Dla lekarza wejście w sposób myślenia osoby chorującej psychicznie jest szalenie trudne. Wielu pacjentów to specjaliści w ukrywaniu swojego stanu: obawiają się konsekwencji przyjmowania leków, czasem niektóre aspekty choroby biorą za coś pozytywnego. O depresji, schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej rozmawiam z prof. dr hab. n. med. Łukaszem Święcickim, lekarzem psychiatrą z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

– Choroba psychiczna jest doświadczeniem wyodrębniającym – zauważa prof. Święcicki. Szczególnie dotyczy to schizofrenii. Każdy chory ma do czynienia z własną rzeczywistością, do której nie da się dopuścić innych ludzi. Urojenia z reguły mają stałe nasilenie i najczęściej nie są niebezpieczne dla otoczenia, ale mogą być bardzo męczące dla pacjentów i pacjentek. Leczenie polega na farmakologicznym blokowaniu receptora dopaminergicznego D-2. Przy zablokowaniu go na poziomie 70% większość pacjentów potrafi już oddzielić urojenia od realnego świata. Do leczenia urojeń stosuje się też elektrowstrząsy – działają świetnie, ale krótkoterminowo (i są cywilizowanym zabiegiem medycznym, żadne tam sceny z „Lotu nad kukułczym gniazdem”). Do zdrowia lub stanu zbliżonego do zdrowia wraca większość leczących się pacjentów ze schizofrenią.

Jeśli chodzi o chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD), to jej rozpoznawalność jest zdaniem prof. Święcickiego niedoszacowana. Trudno zdiagnozować hipomanię, czyli nadmierne wzmożenie aktywności, w sytuacji gdy pozwala na względne funkcjonowanie. – Społeczeństwo nagradza zachowania hipomaniakalne – zauważa mój gość. Nadmierna pracowitość, skłonność do wyrzeczeń, zaniedbywania siebie i bliskich kosztem pracy bywa postrzegana jako zaleta. Zdarza się, że pacjenci traktują fazę hipomanii jako pożądany standard i zgłaszają się do lekarza dopiero w fazie depresyjnej, gdy ich organizm już nie wytrzymuje narzuconego tempa. Prowadzi to do pogłębienia ich schorzeń, błędnego diagnozowania depresji zamiast ChAD. Ostrzejsze stany maniakalne najczęściej szybko zostają rozpoznane i skierowane na leczenie, bo są niezwykle intensywne i wyczerpujące dla pacjenta.

Zaburzenia psychiczne leczy się farmakologicznie, dobierając odpowiednie leki wpływające na przekaźniki dopaminergiczne lub serotoniczne. Wiele osób boi się, że długotrwałe przyjmowanie leków im zaszkodzi lub zmienią się pod ich wpływem. – Nie ma leków zmieniających osobowość – uspokaja mój gość. – Leki stosowane w psychiatrii są bardzo bezpiecznymi lekami, nic złego człowiekowi nie robią – dodaje. Kluczowa jest komunikacja z lekarzem, bo ten sam lek działa różnie na różne osoby. Jeśli po danym specyfiku źle się czujemy, trzeba powiedzieć o tym lekarzowi, by mógł zaproponować inne rozwiązanie. No i trzeba brać leki zgodnie z zaleceniami, nie zmieniać częstotliwości ani dawek. – Nie jesteśmy bezradni – oznajmia prof. Święcicki. – Jest nadzieja i jest jej bardzo dużo.

W odcinku usłyszycie też, czy marihuana może pomóc na zaburzenia psychiczne (nie, a wręcz może je wzmocnić lub wywołać), jak pacjenci ze schizofrenią mogą zareagować na stłumienie urojeń i czy zaburzenia psychiczne widać w biologii mózgu. To niełatwy odcinek, przyznaję, ale myślę, że ważny.

TRANSKRYPCJA

Łukasz Święcicki: Ostatniego Chrystusa spotkałem wczoraj. Powiedział, że jest Barankiem Bożym i Mesjaszem. Był bardzo zainteresowany swoim światem i swoim nawracaniem. Chciał mi pokazać maile, SMS-y, które dostaje od swoich wyznawców. Chciał nakręcić film i wypuścić go w internecie.

Karolina Głowacka: To nie jest odcinek lekceważący chorych. To odcinek, w którym staramy się wejść w sposób myślenia osób dotkniętych poważnymi chorobami psychicznymi, a urojenia są dla pacjentów często bardziej realne niż rzeczywistość. Bywają barwne, a bywają przerażające. W tym odcinku rozmawiam z psychiatrą, lekarzem i naukowcem. Zaczynamy od przypadków najtrudniejszych, by przejść do tych częstszych, które można skutecznie leczyć. Nazywam się Karolina Głowacka, to jest Radio Naukowe. Jeśli uważasz naszą pracę za wartościową, może zdecydujesz się zostać patronem, patronką? Na patronite.pl/radionaukowe i na suppip.pl/radionaukowe możesz sprawdzić, jak to działa. A tymczasem zaczynamy. Odcinek numer dwieście piętnaście. 

K.G.: Profesor Łukasz Święcicki, psychiatra z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie odwiedził studio Radia Naukowego. Dzień dobry.

Ł.Ś.: Dzień dobry.

K.G.: Będziemy rozmawiać o tym, jak funkcjonują umysły osób dotkniętych chorobami psychicznymi, jak dostrzegać pierwsze objawy, co takiego dzieje się w mózgach tych osób. Jak działają leki, jak się zachować, gdy jesteśmy bliskimi chorującego i jak się zachować, gdy jesteśmy pacjentami. Myślę, że skupimy się na tych najczęściej występujących chorobach – depresji, chorobie afektywnej dwubiegunowej czy schizofrenii. Czy w ogóle jesteśmy w stanie wejść w umysł osoby chorującej i zrozumieć, jak myśli?

 

Ł.Ś.: Jest to wbrew pozorom trudne. Może nie ma takich pozorów, ale wielu osobom wydaje się, że jest to łatwe. Moim zdaniem to trudne. Jest to możliwe tylko do pewnego stopnia i wymaga bardzo dużo wprawy i bardzo dużo praktycznego ćwiczenia. Jestem psychiatrą od prawie czterdziestu lat i spędziłem bardzo dużo czasu z pacjentami. Dopiero niedawno zacząłem mniej więcej rozumieć, o co chodzi – i to też być może tylko mi się wydaje. To nie jest dziedzina, którą można się zająć w taki uliczny sposób, tzw. strassen diagnose – że przychodzę, patrzę, widzę. Oczywiście pewne zaburzenia na pewnym poziomie widać od razu i każdy głupi potrafi je zobaczyć, ale większość poważnych zaburzeń psychicznych jest całkiem dobrze ukryta. I z tego, co się dowiadujemy, to i tak jest wierzchołek góry lodowej, pod którym kryje się bardzo dużo różnych rzeczy, o których pacjenci albo nigdy nam nie powiedzą, albo wymaga to bardzo wiele czasu, żeby nam powiedzieli. Mam wielu pacjentów, którzy są moimi pacjentami od dwudziestu albo trzydziestu lat. Te same osoby, które widziałem w różnych punktach czasowych, w różnych momentach ich samopoczucia. Od niektórych ludzi dowiedziałem się najważniejszych rzeczy po dziesięciu, piętnastu latach znajomości. Trudno uwierzyć w to, że tak ważnych rzeczy dowiadywałem się tak późno, mimo że naprawdę jestem nastawiony na obserwację ludzi. Właściwie nic innego w życiu mnie nie interesuje. Patrzę tylko na to i mimo wszystko tego nie widzę. Więc nie wierzę za bardzo w takie szybkie diagnozy.

 

K.G.: A czego takiego się pan dowiedział, jeśli może pan zdradzić?

 

Ł.Ś.: Z takich spektakularnych rzeczy dowiedziałem się po dziesięciu czy piętnastu latach od pacjenta, że jest Chrystusem. Ten pacjent był Chrystusem przez cały czas i ja o tym nie wiedziałem.

 

K.G.: Nie przyznawał się panu.

 

Ł.Ś.: Ale ja też o to nie pytałem. Jak spytałem, to mi powiedział. Kontekst sytuacji był taki, że narzuciło się takie pytanie i on powiedział: tak, oczywiście, nie wiedział pan o tym? Więc on myślał, że ja wiem. Nie mówił o tym dlatego, że tak jak w przypadku wielu urojeń są one czymś oczywistym dla tego, kto ich doświadcza. Ponieważ jest on pewien, że jest to bardziej rzeczywiste niż prawdziwa rzeczywistość. Kępiński pisał o tym, że to jest taka rzeczywistość plus, taka bijąca po oczach. Nie sposób, żeby ktoś przeciętnie inteligentny tego nie zobaczył. Więc nie widział powodu, żeby o tym mówić. 

 

K.G.: Czyli osoba z silnymi urojeniami żyje w przekonaniu, że to ja czy pan czegoś nie widzimy, że to z nami jest coś nie tak. Mówię w kontekście: osoba zdrowa wobec osoby, która ma urojenia. Że to jest lustrzane odbicie.

 

Ł.Ś.: Tak, jeśli można tak powiedzieć, to wydaje mi się, że tak, aczkolwiek myślę, że większość moich pacjentów, którzy mają duże urojenia, niezbyt się interesują moją osobą. To znaczy, nie za bardzo obchodzi ich, co ja sobie myślę i jak ja to widzę. Po prostu ja jestem tą rzeczywistością minus, jestem na drugim planie, poniżej ich progu zainteresowania. Ale gdyby musieli koniecznie się na ten temat wypowiedzieć, to by powiedzieli, że tak, że mam słabo funkcjonujący umysł i nie widzę rzeczy oczywistych, np. tego, że są Chrystusem. 

 

K.G.: A czy te urojenia muszą być spójne? Czy jest to chaotyczne?

 

Ł.Ś.: Bardzo różnie – od bardzo spójnych urojeń typu paranoicznych, gdzie cały świat jest podporządkowany jednej idei i wszystko z niej wyrasta, do takich bardzo niespójnych, paranoidalnych urojeń, które się bardzo zmieniają, bardzo niepokoją pacjenta, przechodzą, znikają. Druga ważna rzecz to są formalne zaburzenia myślenia. To znaczy, coś, czego nie widać i czego bardzo często nie doceniamy, to to, że pacjenci np. nie mają stałego stosunku emocjonalnego do swoich urojeń. Do tych samych urojeń mogą być nastawieni bardzo pozytywnie, bardzo negatywnie, zupełnie obojętnie. I ta emocja często bardzo nie pasuje do tego, jak my to widzimy. Dla mnie jest oczywiste, że gdybym tak czuł, gdybym tak myślał, to byłbym z tego powodu rozemocjonowany albo bardzo smutny, albo bym się tego bał. Ale pacjent tak nie ma. Ma on zupełnie inaczej. I przez to trochę mu nawet nie wierzę w pierwszej chwili, bo widzę, że on mówi coś bardzo dziwnego, ale mówi to zupełnie obojętnie – nie wiem, jak to inaczej powiedzieć – tak, jakby się wygłupiał. Jakby sobie ze mnie żartował.

 

K.G.: A czy są pacjenci, którzy potrafią np. urządzić się w tej rzeczywistości minus i schować swoją rzeczywistość wobec pozostałych, wobec zdrowych, żeby w tej rzeczywistości jakoś funkcjonować? 

 

Ł.Ś.: Wydaje mi się, że jest bardzo dużo takich osób. Kiedyś jako młody psychiatra pracowałem w Poradni Zdrowia Psychicznego Synapsis na Ursynowie. Wtedy, jeszcze za czasów komunistycznych, była to taka poradnia szczególna, eksperymentalna, w której mieliśmy bardzo humanistyczne nastawienie do pacjentów. Mieliśmy m.in. – w co trudno dzisiaj uwierzyć – taką listę pacjentów, których powinniśmy co pewien czas zobaczyć niezależnie od tego, czy oni przyjdą zobaczyć nas. Jeżeli oni nie przyszli do poradni, to pani rejestratorka przychodziła do mnie i mówiła, że mam ich odwiedzić, bo nie widziała ich już od dwóch tygodni. I ja szedłem, i niepokoiłem ich w domach. Przychodziłem i mówiłem: dzień dobry, jestem państwa rejonowym psychiatrą i trochę się niepokoję, bo już dwa tygodnie państwa nie widziałem. Byłem wtedy bardzo zapalony do tej pracy, bardzo jej oddany, odwiedzałem bardzo wielu pacjentów. I oni sobie jakoś żyli, radzili sobie. 

 

K.G.: Pracowali?

 

Ł.Ś.: Część pracowała, część była na rencie, ale zupełnie nieźle sobie radzili. Potem przestałem pracować w tej poradni i wróciłem na cały etat tylko do instytutu, i pracowałem tylko tam. Zobaczyłem bardzo wielu tych pacjentów w instytucie. Zostali oni przyjęci do szpitala. Nie mówię, że z tego powodu, że już do nich nie przychodziłem, ale zobaczyłem ich wtedy w innym środowisku. W szpitalu oni byli dwa razy bardziej chorzy niż w domu. Po prostu przestali w pewnym sensie udawać, przestali się dostosowywać. Postanowili odpocząć w tym sensie, że dali sobie taki luz, dali sobie prawo do wypowiadania wszystkiego i tego, z czym się w domu bardzo starannie ukrywali. Pamiętam pacjenta, który mi mówił, że kiedy rozmawia z głosami, to zakrywa się kocem i robi to tam, bo nie chce denerwować swoich domowników. A w szpitalu się nie zakrywał, bo tam robi to wiele osób. Teraz zresztą już można rozmawiać, bo myśli się, że człowiek ma jakiś malutki telefon w uchu i nikt na to nie zwraca uwagi. Ale w latach osiemdziesiątych każdy człowiek, który mówił do siebie, był podejrzewany o chorobę psychiczną. Teraz jest wręcz odwrotnie – każdy człowiek, który nie mówi do siebie, jest podejrzewany o wykluczenie cyfrowe.

 

K.G.: A czy osoby z urojeniami, np. w szpitalu, kiedy się ze sobą spotykają, są grupą, to czują, że są wspólnie w tej rzeczywistości plus czy każdy jest w swojej?

 

Ł.Ś.: Bardzo dobre pytanie. Jest to rzecz, nad którą się zastanawiałem. Moim zdaniem choroba psychiczna jest doświadczeniem wyodrębniającym ze wspólnoty. To znaczy, że nie czuję żadnej wspólnoty z innymi ludźmi, którzy mają urojenia. To są dla mnie jacyś obcy ludzie. Nie obchodzą mnie tak samo jak ludzie zdrowi. 

 

K.G.: Nie chcę, żeby to zabrzmiało prześmiewczo, ale używając takich popularnych kategorii – ja jestem Chrystusem, ale tamten to jest wariat, bo uważa, że jest Napoleonem?

 

Ł.Ś.: Nawet nie, nie powiedziałbym tak. Prędzej ja jestem Chrystusem i nic mnie nie obchodzi. To jest jego sprawa. Coś tam mówi, ale to jest bardzo mało interesujące. Interesujące jest to, co się dzieje ze mną i to, co się dzieje w tym moim świecie. Ostatniego Chrystusa spotkałem wczoraj. Powiedział, że jest Barankiem Bożym i Mesjaszem. Był bardzo zainteresowany swoim światem i swoim nawracaniem. Chciał mi pokazać maile, SMS-y, które dostaje od swoich wyznawców. Chciał nakręcić film i wypuścić go w internecie. Ale pacjenci z sali zupełnie go nie obchodzili, w ogóle tego nie komentował. Jak powiedziałem, że nie może być wypisany ze szpitala i musi tam zostać, to się nie zdenerwował. Potraktował to obojętnie, machnął na to ręką i przeszedł do nawracania. W ogóle nie było istotne, gdzie jest w tym momencie. 

 

K.G.: I to są osoby z takimi głębokimi urojeniami, jak rozumiem, przewlekłymi, stałymi? Mogę powiedzieć, że stałymi?

 

Ł.Ś.: One są zmienne, jeśli chodzi o treść, ale stałe, jeśli chodzi o ich nasilenie. Próbujemy je przerwać lekami. Najlepszy znany sposób lekowy to jest zablokowanie receptora dopaminergicznego, D2. Wiadomo, że od tego się zaczyna, jeśli chodzi o urojenia i że trzeba zablokować te receptory. Wtedy urojenia się wyłączą. Ale mogą się one różnie wyłączać. Może być tak, że wyłączy się urojenia i włączy się normalne postrzeganie rzeczywistości, ale to wcale nie jest regułą i wcale się tak często nie dzieje. Jest tak, że pacjent tak jakby zapomina urojenia, ale zamiast tego nie pojawia się w głowie nic innego, tylko taka straszna pustka, nic. Znika to, co było, ale nie pojawia się to, co jest naprawdę, tylko zamiast tego nie pojawia się nic. Całkiem sporo pacjentów określa to w ten sposób. Mówią: nie zabierajcie mi tego, bo jak mi to zabierzecie, to nie będę miał nic. Chcę wtedy popełnić samobójstwo, bo czuję pustkę. Nic mnie poza tym nie obchodzi.

 

K.G.: To są pacjenci ze schizofrenią?

 

Ł.Ś.: Na ogół tak. Albo z psychozą schizoafektywną. Odróżniamy to w ten sposób, że pacjenci z tą psychozą mają bardzo wyraźne wahania nastroju związane albo niezwiązane z urojeniami, ale czasami bywają bardzo energiczni, mają bardzo dużo napędu, energii. A czasami są zupełnie wyłączeni, odcięci, smutni. Najczęściej są obojętni. Natomiast chorzy z taką klasyczną schizofrenią zazwyczaj są gdzieś w pobliżu obojętności, nie mają takich dużych wahań. Ten Chrystus, którego spotkałem wczoraj, miał raczej psychozę schizoafektywną, bo był taki podniecony, pobudzony, a wiem, że w innych okresach swojego życia jest smutny. I być może wtedy też przeżywa to, że jest Synem Bożym, ale nie chce wtedy nawracać, bo nie ma do tego siły, więc nie nawraca i niczego się nie dowiaduję. Najczęściej jak spytam go, jak się czuje, to powie, że jak zawsze. Nie powie, że smutno, tylko tak jak zawsze, nic się nie dzieje. Mówię do niego, że cały czas leży. Bo co mam robić? Ruszyłby się pan, poszedłby pan na jakieś zajęcia. Nie, po co. I koniec rozmowy, koniec kontaktu. Pacjent odwraca się na drugi bok i patrzy w ścianę. Mija godzina za godziną, nic się nie dzieje na zewnątrz i prawdopodobnie bardzo niewiele dzieje się też wewnątrz, z tego, co wiem od pacjenta. Jak potem mi o tym opowiada, to po prostu nic, taka szarość.

 

K.G.: Ale jak rozumiem, mówi pan o takich przypadkach bardzo trudnych, bo przecież jest dużo osób cierpiących na schizofrenię, które są ustawione lekami na tyle, że te urojenia są wyciszone albo pojawiają się tylko raz na jakiś czas i oni wiedzą, że np. to się zbliża.

 

Ł.Ś.: Oczywiście. Nie chcę nikogo przygnębiać, mówię o skrajnych przypadkach, bardzo trudnych. Wcale nie jest ich tak dużo. Większość ludzi wraca do normalnego życia i zupełnie dobrze się czuje, ma jakieś pięć, dziesięć procent marginesu błędu na dziwne myśli, ale radzą sobie z tym we własnym zakresie i potrafią żyć w takim zwykłym, spokojnym świecie. Moje doświadczenia dotyczą szpitala, takiego oddziału… Mówi się „oddziału zamkniętego” – to nie jest oddział zamknięty, ale nie każdy może stamtąd wyjść. Niektórzy pacjenci mogą wychodzić, ale wielu nie. Mają ograniczoną możliwość poruszania się i są to osoby bardzo, bardzo chore, zazwyczaj leczone od dłuższego czasu bezskutecznie. Broń Boże nie chciałbym, żeby ktoś się z tym utożsamiał i pomyślał sobie, że skoro jest chory, to też go to czeka. Większości osób na szczęście to nie czeka. To jest pewnie dziesięć procent. Jeszcze według takiej starej nomenklatury, jak wygląda rokowanie schizofrenii, wychodzi na to, że dziesięć do dwudziestu procent to są osoby z bardzo ciężką, lekooporną chorobą, u których trudno uzyskać wyzdrowienie.

 

K.G.: A czy są tacy pacjenci, którzy są w pewnym sensie przebiegli? To znaczy, wiedzą, że jest pan lekarzem, może pan im podać leki i wyłączyć ich świat, rzeczywisty w ich mniemaniu, i np. tak to ukryją, że uzna pan, że są już zdrowi?

 

Ł.Ś.: Myślę, że chyba wszyscy albo większość tak robi, że specjalnie wprowadzają mnie w błąd, nie chcą, żebym za dużo wiedział. Tym sobie tłumaczę ich zachowania. Oczywiście, że są bardzo przebiegli. Prosty, ale skuteczny przykład przebiegłości – pacjenci chorzy na schizofrenię lekooporną bardzo nie lubią, jak się im robi elektrowstrząsy. Nie dlatego, że to boli albo jest nieprzyjemne, bo nie boli i nie jest nieprzyjemne. Są one dobrą i skuteczną metodą leczenia, tylko po nich bardzo często te urojenia znikają, czego pacjenci sobie nie życzą. Wiedzą, że samo powiedzenie, że nie chcą mieć elektrowstrząsów, raczej nie pomoże, bo ja wtedy zawiadomię sąd i będę robił elektrowstrząsy bez zgody. Jeżeli jest to ratowanie zdrowia, życia pacjenta, to mam prawo zawiadomić sąd i jego decyzją robić te elektrowstrząsy. Ale jeżeli pacjent coś zje, to nie będzie mógł być znieczulony i nie zrobię mu zabiegu. Więc ludzie specjalnie jedzą, chowają sobie gdzieś jedzenie. Miałem pacjenta, który nosił chleb w kieszeni. Nawet go nie jadł, tylko pokazywał anestezjologowi i on od razu mówił: o nie, nie, nic z tego nie będzie, widzę, że ten pacjent jadł chleb. Pacjent kiwa głową, że jadł. Panie pielęgniarki mówiły, że na pewno nie jadł, że pilnowały go od rana. Pacjent, że ma chleb ze sobą. Anestezjolog mówi, że niestety nie będzie dzisiaj zabiegu.

 

K.G.: Wydaje mi się, że wchodzę na niebezpieczny grunt, ale mówił pan o tym, że może pan iść do sądu i powiedzieć, że jest to potrzebne itd. Ale może ci pacjenci w pewnym sensie są w tym swoim świecie szczęśliwi? 

 

Ł.Ś.: To nie jest niebezpieczny grunt, myślę, że mamy prawo rozmawiać na ten temat. To są myśli, które jak najbardziej przychodzą mi do głowy. Nie jestem jakimś szaleńcem, który myśli, że będzie wszystkich uszczęśliwiał na swoją modłę. Jeżeli tylko ktoś nie stanowi zagrożenia bezpośredniego dla swojego życia biologicznego, a ma bardzo duże urojenia, to jestem bardziej skłonny mu je zostawić, niż zabierać. Wydaje mi się, że to zły wybór, ale mają do tego prawo. Natomiast są takie sytuacje, w których uważam, że nie mają oni prawa np. się zagłodzić, nie pić, umrzeć. Po prostu trzeba temu przeciwdziałać. I wtedy zawiadamiam sąd.

 

K.G.: Kiedy mówimy o takich urojeniach, że Chrystus czy coś tam, to wydaje się to niewinne…

 

Ł.Ś.: Ale wynikają z tego dalsze konsekwencje, czasami skrajnie posunięte. Chrystus nie musi np. jeść. 

 

K.G.: Albo głosy w głowie, które słyszą te osoby, mogą im np. grozić lub zmuszać do czegoś. To nie muszą być miłe głosy.

 

Ł.Ś.: Tak, one są częściej niemiłe. Rzadko są miłe. Często są to tzw. głosy imperatywne czy nakazujące, które mogą kazać zrobić bardzo niedobrą rzecz. Mogą kazać kogoś zabić, zrobić komuś krzywdę, uderzyć, zrobić sobie krzywdę. Myślę, że bardzo trudno się temu oprzeć, czasami jest to niemożliwe, bo pacjenci nie chcą tego, ale to robią, bo tak im kazało.

 

K.G.: Kiedy się przygotowywałam do naszej rozmowy, przesłuchałam kilku wywiadów z osobami dotkniętymi chorobami psychicznymi, przede wszystkim schizofrenią, na kanale Skrawki u Joanny Berendt-Zych, bardzo wam polecam. Jest to taki kanał, gdzie osoby z różnymi doświadczeniami szczerze o sobie opowiadają. Pacjent chorujący na opanowaną schizofrenię paranoidalną opowiadał o tym, jak był w szpitalu, i te głosy mu groziły, i kazały mu wyjść. Powiedział rzecz dla mnie wstrząsającą – jeśli jesteś w zagrożeniu rzeczywistym, to może masz szansę uciec, a od własnego umysłu nie masz szansy uciec. Przytłoczyła mnie wizja tego zamknięcia. 

 

Ł.Ś.: Tak. Ja z kolei przypominam sobie pacjentkę, która była całkowicie owładnięta przez… Chyba to byli jakiegoś rodzaju kosmici, w każdym razie jakieś istoty spoza Ziemi, które były w niej, opanowały ją i całkowicie sobie podporządkowały. Działały przez jej ciało. Nie mówiła o sobie w ogóle w liczbie pojedynczej, tylko w liczbie mnogiej, bo to oni przez nią mówili. Kiedyś mówiła ze mną tak normalnie, mówiła o sobie „ja”, a potem przymrużyła oczy i powiedziała: „teraz mówimy przez nią tak, jakby to ona mówiła, bo czasami nam zależy na tym, żeby została wypisana ze szpitala”. Zrobiło mi się naprawdę strasznie, pomyślałem, że to straszne, że ona to tak przeżywa. Naprawdę to przeżywała, to nie były żarty. Jeśli się już lepiej czuła i mówiła od siebie, to i tak była w tym taka wątpliwość, że to tylko oni na to pozwalają, bo znów chcą coś uzyskać. Wprowadzają taki dodatkowy parawan, żeby ona była wypisana i żeby dalej realizowała to, co jej każą. Tak że nawet jak ją podleczyłem, to też nie było dobrze. 

 

K.G.: Grunt się osuwa spod nóg, nie wiadomo, co jest rzeczywistością. 

 

Ł.Ś.: Tak. To było straszne. Rzadko się spotyka coś tak strasznego. Albo może spotyka się często, tylko się tego nie dowiadujemy od pacjentów. 

 

K.G.: A czy pan zaprzecza?

 

Ł.Ś.: Tak, ale to nie robi na niej wrażenia, nie denerwuje jej to. Mówiłem: nie no, co pani opowiada, przecież nikogo w pani nie ma, jest tutaj tylko pani. Ona się ze mnie śmiała albo coś takiego. Mówiła: nie widzi pan ich, po prostu pan tego nie wie, co pan opowiada, skąd pan może wiedzieć. Nie denerwowało jej to, że w to nie wierzę, ona nie miała potrzeby, żebym w to uwierzył. Wiedziała, że tak jest. Miała przed sobą mnie, który po prostu tego nie wiedział, no to co będzie z głupim rozmawiać. 

 

K.G.: A nie powiedzieliby panu więcej, gdyby pan twierdził, że w to wierzy?

 

Ł.Ś.: Nie, nie miałem takiego wrażenia. Nigdy w życiu nie udawałem, zawsze mówiłem, jakie jest moje zdanie na ten temat. Mówiłem, że absolutnie w to nie wierzę, nie widzę tego, nie zauważam tego, moim zdaniem nie jesteśmy w tym punkcie, jest zupełnie inaczej. Pacjenci mówili: nie ma pan racji, po prostu się pan nie zna, głupstwa pan opowiada i tyle. Ale jest pan całkiem miły, możemy dalej rozmawiać. To nie jest tak, że się strasznie tym denerwujemy, bo pan jest taki głupi i pan nie wierzy. Po prostu z punktu widzenia pacjenta ludzie tego nie wiedzą, bo nie mają takich doznań, skąd mogą wiedzieć.

 

K.G.: Kiedy był pan młodym psychiatrą, zdarzyła się taka historia, że trafił pan do mieszkania, gdzie trzy osoby uważały, że trwa wojna. Czy wtedy pan zaprzeczał? To była niebezpieczna sytuacja. 

 

Ł.Ś.: Strasznie się wtedy bałem, że ta dziewczyna mnie zabije nożem. Siedzieliśmy tam długo na podłodze w mieszkaniu na Ursynowie. Myślałem o tym, żeby się stamtąd wydostać i wtedy oczywiście kłamałem, że też tak postrzegam sytuację, że chcę się wydostać, żeby kogoś zawiadomić o nich, że nie wszyscy wiedzą, że jest ta wojna. 

 

K.G.: Tam była matka z dwiema córkami, tak?

 

Ł.Ś.: Tak. 

 

K.G.: Jest to wstrząsająca historia. Przeczytałam to w wywiadzie z panem na WP. Mamy tę sytuację, gdzie one we trzy siedzą w zaciemnionym mieszkaniu, uważają, że trwa wojna…

 

Ł.Ś.: One siedziały na podłodze, przygotowywały sobie jedzenie na takim benzynowym prymusie. Jedna z nich wychodziła tylko wieczorami, robiła jakieś podstawowe zakupy. Chodziły tak, żeby nie było ich widać przez okna, miały wyłączone wszystkie światła, chyba w ogóle nie było prądu w tym mieszkaniu. Nie używały gazu. Coś sobie gotowały w tym prymusie pod stołem, mieszkały na podłodze.

 

K.G.: Zaskoczyło mnie bardzo w tej historii to, że jest to rodzinne. Może to być tak mocno rodzinne doświadczenie?

 

Ł.Ś.: To znaczy, te córki były zdrowe. To była taka indukowana psychoza. One się zaraziły tak czysto zewnętrznie. Po prostu mama była chora wtedy, kiedy one były jeszcze małymi dziećmi. Odeszła od męża, wychowywała dzieci, ciągle im to mówiła i one były pod wpływem tego. Potem jak zabraliśmy wszystkie trzy do szpitala i położyliśmy na innych oddziałach, to te dwie dziewczyny już następnego dnia rano w to nie wierzyły i były zupełnie przytomne. A mamie się bardzo pogorszyło. Ta pani zupełnie odpłynęła, a dziewczyny wróciły na miejsce i można je było dosłownie następnego dnia wypisać ze szpitala, bo nic im nie było. 

 

K.G.: Zostawmy może te najtrudniejsze przypadki, żeby nie zostawiać takiego wrażenia, że to jest doświadczenie powszechne, ale zostańmy przy schizofrenii. Część jest lekooporna i to są właśnie te przypadki, o których pan mówił, ale na bardzo dużą część leki działają. Czytałam, że każdy chory choruje trochę inaczej na schizofrenię. Powiedzmy w takim razie, czym jest schizofrenia w tej lżejszej wersji i na ile da się ją opanować lekami.

 

Ł.Ś.: To jest bardzo niewygodne pytanie, którego unikają wszyscy psychiatrzy – czym jest schizofrenia. Bo oczywiście zawsze się okazuje, że nie potrafimy tego powiedzieć. Stosunkowo łatwo to zobaczyć, a znacznie trudniej o tym powiedzieć i to zdefiniować. Zawsze jest takie rozsądne wstępne zastrzeżenie, że osoba, która pierwszy raz użyła słowa „schizofrenia”, czyli Bleuler, użyła go w liczbie mnogiej, to znaczy, grupa schizofrenii, schizofrenie. Są dwa podejścia do tego tematu – jedni uważają, że czołowym elementem schizofrenii jest zespół paranoidalny, czyli szczególne zestawienie urojeń i czasami omamów słuchowych, głównie słuchowych. A niektórzy uważają bardziej tak jak Bleuler, że chodzi o formalne zaburzenia myślenia, zaburzenia proporcji autystycznej u człowieka, że dużo autyzmu, dużo formalnych zaburzeń myślenia i że urojenia są właściwie wtórne i wcale niekonieczne. Że można mieć schizofrenię, nie mając urojeń, że to jest tylko pewien chory wzorzec myślenia. Oczywiście, że mając taki wzorzec myślenia, prędzej czy później dopracujemy się w nim urojeń, bo on nie weryfikuje pewnych rzeczy. Utrudnia albo uniemożliwia weryfikowanie pewnych rzeczy. Ale urojenia to rzecz wtórna i nie ma się co na tym tak bardzo koncentrować. Schneider bardzo się na tym koncentrował. Ma to całą bogatą historię w psychiatrii. XIX i XX wiek to jest historia bardzo różnych opisów. W rzeczywistości oczywiście znaczna większość pacjentów chorych na schizofrenię albo wszyscy, których spotkałem w życiu, kiedyś w jakimś momencie miała urojenia, tylko że one są czasami bardzo wątłe, bardzo pochowane, bardzo jednowymiarowe, jednowątkowe, dotyczą jednej drobnej rzeczy, możemy się o nich nie dowiedzieć – albo właśnie obejmują cały świat, wszystko. Natomiast zaburzenia formalne myślenia są w zasadzie u wszystkich.

 

K.G.: Co to znaczy?

 

Ł.Ś.: Niedokojarzenia, ześlizgi myślowe. 

 

K.G.: Kłopoty z koncentracją?

 

Ł.Ś.: Nie, pacjenci są dobrze skoncentrowani, tylko po prostu źle myślą. Popełniają błędy logiczne w myśleniu. Ale ponieważ gładko i szybko mówią, bardzo wielu ludzi nie zauważa tych problemów logicznych. Oni się tak prześlizgują nad tym, że dochodzą od punktu A do punktu C, nie przechodząc przez punkt B, i my tego nie zauważamy. Swoją drogą jako zdrowi ludzie jesteśmy przyzwyczajeni do tak dziwnych sposobów komunikacji, takiego dziwnego sposobu mówienia, że nie zauważamy, że ktoś robi elementarne błędy, wyciąga zupełnie złe wnioski z takich czy innych przesłanek. Po drodze jest jakiś wielki błąd, a my zupełnie na to nie zwracamy uwagi.

 

K.G.: Zdaje się, że dość powszechne są też takie urojenia, że wszyscy są w spisku przeciwko nam. 

 

Ł.Ś.: To bardziej dotyczy takich urojeń usystematyzowanych i związanych z paranoją. Wbrew pozorom akurat to jest łatwiej ukryć i łatwiej jest z tym żyć. Im bardziej usystematyzowane urojenia, tym bardziej można je zebrać w jedną kupkę i ustawić sobie na boku – tu jestem ja, tu jest moje życie, tu są moje urojenia. Dopóki wszystko jest na miejscu, to jest dobrze. A urojenia paranoidalne rozchodzą się po całym moim ciele. Wchodzą w różne zakresy mojego funkcjonowania. Nagle się pojawiają, ewidentnie mi przeszkadzają. Przechodząc do następnego punktu, co robią z tym leki? Właściwie wszystkie skuteczne leki przeciwpsychotyczne hamują w podstawowym zakresie receptor dopaminergiczny D2. Są obecnie pewne eksperymenty z lekiem antymuskarynowym, są inne pomysły, ale dotychczas, przynajmniej z tego, co wiem, jeżeli coś nie działa na receptor D2, to nie będzie likwidowało urojeń. Jak ten receptor zahamuje mniej więcej w siedemdziesięciu procentach w tych istotnych miejscach układu limbicznego człowieka, to powinien przestać przeżywać urojenia. Mówię tak ostrożnie, bo nie wiem. Chciałem powiedzieć, że znikną, ale one chyba nie znikają, tylko jak się rozmawia z pacjentami, to ma się wrażenie, że najpierw są żywe urojenia, potem dajemy lek i pacjent nadal je ma, ale są one jakby trochę nieżywe. To znaczy, pacjent je potwierdza, jak o nie spytamy, ale sam o nich nie mówi, one się już tak nie pchają. Potem ulegają tak jakby zapominaniu – pacjent mówi, że nie bardzo sobie przypomina, żeby tak mówił, nie wyklucza, że tak mówił, ale jakoś tego nie czuje. A potem mówi, że w ogóle nie pamięta, żeby tak mówił. I dopiero potem jest ten ostatni etap – nie wszyscy do tego dochodzą, ale wiele osób tak – kiedy pacjent jest bardzo krytyczny. Mówi: owszem, pamiętam, wiem, że to było chore, wydawało mi się to, dziwię się, jak mogłem tak myśleć.

 

K.G.: Słyszałam te osoby na kanale Skrawki. To było bardzo precyzyjnie mówione: wtedy miałem urojenia, wtedy mi się wydawało.

 

Ł.Ś.: Tak, tzw. krytycyzm. Ludzie, którzy doszli do tego etapu, często nie powtarzają całej tej drogi. Te urojenia mogą znów ich dopaść, ale oni mają dość duży dystans. Mówią: teraz to już się nad tym zastanawiam. Może tak jest, może tak nie jest, powinienem pójść do lekarza, sam poproszę o większy zastrzyk. Są tacy ludzie. Oczywiście są też tacy, którzy do tego ostatniego etapu nie dochodzą. Co prawda nie mają urojeń, ale nie mają do nich stosunku. Nie są w stanie powiedzieć, że to był zły pomysł albo wręcz niestety mówią, że to był całkiem niezły pomysł, tylko że teraz już nie będą tak robić. Mam takiego pacjenta, który zadał kilka ciosów nożem bliskiej osobie, bo powiedział, że to była próba Abrahama i że Abraham też miał zabić swojego syna, a anioł w ostatniej chwili mu powiedział, żeby tego nie robił. Ten pacjent chciał to powtórzyć, bo jeśli Pan Bóg tego sobie życzy, to też mu powie. No ale Pan Bóg nie powiedział, więc pacjent uznał, że to była ujemna próba Abrahama. Gdyby Pan Bóg tak chciał, to tamta osoba by nie była pokaleczona. Pacjent jest przekonany, że Bóg istnieje, ingeruje. I mówi, że skoro jestem wierzący, to też powinienem w to wierzyć.

 

K.G.: Powiem szczerze, że jak tego słucham, to od razu się trochę obawiam, że wiele osób wyniesie z naszej audycji właśnie taką wizję, że chory psychicznie równa się niebezpieczny. A z drugiej strony trzeba też mówić, że może tak być. I ja jestem trochę w kropce.

 

Ł.Ś.: Chciałem to powiedzieć, żeby uwidocznić sposób myślenia, ale nie jest to częste. Jest to niezwykle rzadki sposób myślenia. Spotkałem się z taką rzeczą raz w ciągu czterdziestu lat. Zupełnie nie tędy idzie myśl. Akurat w tym wypadku tak poszło, ale jest to rzadkie, jest to wyjątek. Sposób myślenia jest właśnie taki, ale efekty są inne. Nigdy się nie bałem pacjentów. Owszem, zostałem kilka razy w życiu uderzony, ale myślę, że była to moja własna wina i stałem w złym miejscu, w złym czasie i zadawałem złe pytania. Za każdym razem jak dostałem w głowę, czegoś się uczyłem. Już tego nie powtarzałem i się to nie działo. Można zrobić błąd i narazić się na to, że ktoś uderzy, jeżeli się za bardzo ingeruje w jego sprawy. Nie trzeba bardzo ingerować, nie trzeba tego za bardzo konfrontować. Natomiast pacjenci moim zdaniem nie są niebezpieczni. 

 

K.G.: Jeśli chodzi o kwestię schizofrenii, która, jak rozumiem, jest w większości przypadków do opanowania…

 

Ł.Ś.: Tak, w większości jest do opanowania. Według tego starego schematu Bleulera trzydzieści procent osób wraca do stanu zdrowia, kolejne trzydzieści procent wraca do stanu zbliżonego do stanu zdrowia, następne trzydzieści procent to stan kiepski, ale spowodowany głównie tym, że człowiek jest wyłączony, że cierpi na brak emocji, jest zmieniony, ale nieaktywnie chory, i tylko dziesięć procent to ludzie, którzy mają przewlekłą aktywną psychozę.

 

K.G.: Choroba afektywna dwubiegunowa to zupełnie inna para kaloszy, ale chciałabym też o niej porozmawiać, zresztą patroni bardzo o to prosili. Pani Katarzyna napisała: „O ile depresję mamy w społeczeństwie coraz lepiej uświadomioną, tak jej siostry – hipomania i mania – bywają nieznane i niedostrzegane, a bywają równie groźne i śmiertelne”. Dodam też od siebie, że zdaje się, że często bierze się je za takie nadrabianie po epizodzie depresyjnym, więc w sumie super – ktoś ma się lepiej, wreszcie ma energię. 

 

Ł.Ś.: Mania jest rozpoznawana i osoby, które ją mają, leżą w szpitalach psychiatrycznych. Ale myślę, że hipomania to jest bardzo rozległy problem. Jest bardzo dużo osób hipomaniakalnych. Współczesne społeczeństwo i sytuacja zawodowa bardzo wielu ludzi ewidentnie nagradza zachowania hipomaniakalne, czyli nadmierną pracowitość, nadmierną energię, stałą gotowość do pracy, do wyrzeczeń, zapominania o sobie, pracowanie kosztem wypoczynku, jedzenia. Myślę, że w korporacjach hipomaniakalni pracownicy są wręcz wymarzeni. 

 

K.G.: Może to być długotrwały stan?

 

Ł.Ś.: Oczywiście. Wiele osób nie zdaje sobie z tego sprawy, ale może to trwać nawet parę lat, jeśli nie jest to prawidłowo leczone. 

 

K.G.: Myślałam, że to dwubiegunowe, czyli zmienność.

 

Ł.Ś.: To jest dwubiegunowe. Nastąpi kolejna faza, ale czasami po trzech latach. Nagle nastąpi gwałtowny smutek. Przez trzy lata człowiek może być na najwyższych obrotach, jeśli organizm wytrzyma. Napisałem kiedyś na ten temat kilka felietonów. Moim zdaniem spora część osób z chorobą afektywną dwubiegunową ma tak, że w naturalny sposób mają hipomanię. To znaczy, że są nakręcone, mają nadmiar energii, strasznie dużo pracują. I dla tych osób depresja to są tylko te momenty, kiedy organizm po prostu już nie wytrzymuje. Padają na łóżko, bo muszą odpocząć, bo inaczej po prostu umrą, zajadą się na śmierć. Mają dwa, trzy tygodnie kompletnej przerwy, bo są zupełnie wyłączone, leżą i patrzą w ścianę, po czym wstają i startują z powrotem, i mają następną hipomanię. Dla tych osób depresja jest tylko takim małym wyjątkiem od reguły, a regułą jest hipomania i ciągłe zasuwanie.

 

K.G.: Czyli mogą być fałszywie diagnozowane np. tylko na depresję.

 

Ł.Ś.: Tak, najczęściej tak jest. Bo te osoby mają ochotę pójść do lekarza tylko wtedy, kiedy mają depresję. I nic nie mówią o swoich hipomaniach. No bo funkcjonowały normalnie. Jak potem pytamy, jak to jest normalnie, to dowiadujemy się, że to były trzy godziny snu, czternaście, szesnaście godzin pracy, nieudane związki, brak zajmowania się dziećmi, zaniedbywanie bardzo wielu sfer swojego życia i tylko straszne zasuwanie – i to nie po to, żeby zarabiać pieniądze, tylko żeby dobrze pracować, żeby wykonać dobrze tę swoją pracę w idealny sposób. Wstaję rano i zastanawiam się, co mógłbym jeszcze zrobić, jak mówił mi ostatnio mój pacjent. Wstaję o tej czwartej rano i zastanawiam się, co mógłbym jeszcze zrobić. Bardzo bym chciał coś zrobić, mam plan o piątej i zaczynam to robić, a żona i dzieci narzekają, że ich budzę, ale ja muszę. I tak do wieczora. Wieczorem już nie mogę, padam na łóżko, zasypiam i o czwartej czy o piątej rano budzę się i od razu do roboty. Pani słuchaczka ma rację – oczywiście, że jest to bardzo zaniedbywane i bardzo mało na ten temat wiemy. Myślę, że jest to bardzo niedoceniane i niedoszacowane, bo jak się czyta książki, to można się dowiedzieć, że choroba afektywna dwubiegunowa to jest dwa do czterech procent chorujących osób, że to niewiele więcej niż chorych na schizofrenię. Ale moim zdaniem tego jest o wiele więcej. Tylko że większość tych osób ma albo rozpoznawaną depresję, albo nic. A to jest jednak na poziomie chorobowym i można to leczyć. 

 

K.G.: To jest ciekawe, gdzie jest ten poziom chorobowy. Wśród komentarzy patronów i patronek ten wątek też się pojawiał – co jest normą, co jest chorobą, gdzie znaleźć jakąś granicę. Ale też mówi pan, że jest niedoszacowanie. A wrażenie publiczne jest teraz raczej takie, że jest przeszacowanie.

 

Ł.Ś.: Przeszacowana jest depresja, a nie choroba dwubiegunowa. Ja mówiłem tylko, że jest niedoszacowana. 

 

K.G.: Depresja jest przeszacowana?

 

Ł.Ś.: Chyba tak. Bo to jest choroba dwubiegunowa tak naprawdę.

 

K.G.: A, w tym sensie, okej. Czyli nie, że ten epizod depresyjny nie jest prawdziwy, tylko że…

 

Ł.Ś.: Tak, jest elementem większej całości. Trzeba to docenić, to się nie wzięło znikąd. Wzięło się to właśnie z takiego chorobliwego przemęczenia. Taki wentyl bezpieczeństwa się otworzył.

 

K.G.: Pani Natalia napisała komentarz, z którego treścią może się zgadzać wiele osób: „Czy nadużywanie diagnoz nie wpływa na brak pracy nad sobą? Czy część rzeczy można załatwić np. psychoterapią, a nie lekami? Np. przejściem przez żałobę, wsparciem specjalistycznym, a nie lekami na depresję”.

 

Ł.Ś.: To prawda, jest taki problem, że dla niektórych ludzi w tej chwili jest bardziej naturalne pójście do psychiatry niż zastanowienie się nad sobą i próba rozwiązania swoich problemów. I wtedy to jest nieprawidłowe. Reakcja żałoby jest dobrym przykładem. Byłem kiedyś na dyżurze w izbie przyjęć i dostałem telefon z instytutu onkologii czy z instytutu matki i dziecka, że mają taką matkę z depresją i mam natychmiast pomóc, bo ona siedzi i płacze. Ale czemu płacze? Bo jej przed chwilą umarło dziecko na białaczkę. No to spodziewacie się, że będzie skakać do góry, że będzie się cieszyć? Płacze, bo straciła dziecko, nie ma żadnej depresji. Myślę, że takie sytuacje też się zdarzają – że od razu każdy człowiek, który jest smutny, musi iść do psychiatry i ma depresję. Oczywiście, że to bzdura. Wiadomo, że jest bardzo wielu smutnych ludzi.

 

K.G.: Ale może lepiej, żeby poszedł do tego psychiatry, który mu powie, czy jest tak, czy tak?

 

Ł.Ś.: Dlatego myślę, że zagrożenie jest, ale nie jest bardzo duże, nie jest to bardzo duży problem. Rozsądny psychiatra powinien powiedzieć, że nie jest pacjentowi potrzebny – i mówimy to pacjentom całkiem często. Inna sprawa, że niektórzy ludzie źle znoszą taką informację, krzyczą na psychiatrę, mówią, że jest potrzebny. Nawet słyszałem, jak jeden pacjent mówił o mnie, że jestem głupi, bo powiedziałem, że nie jest mu potrzebny psychiatra. No ale cóż, dalej jestem przekonany, że nie był mu potrzebny.

 

K.G.: Czy łatwo to zdiagnozować? Pewnie nie. Mam wrażenie, że wiele tych objawów składa się na różne jednostki chorobowe, ale mówił pan też o tej hipomanii, która może trwać nawet kilka lat. Pani Aga pyta w tym kontekście: „Czym się różni zaburzenie od choroby przewlekłej i leczenie zaburzenia, np. ADHD?”. No bo chyba można pomylić taką hipomanię z ADHD.

 

Ł.Ś.: Tak, można pomylić. Co gorsza, myślę, że często te choroby współwystępują. To znaczy, że można mieć chorobę afektywną dwubiegunową i przy tym zespół typu ADHD. Bardzo ciężko to rozróżnić. Kolejny problem jest taki, że mniej więcej dwadzieścia, a niektórzy mówią, że nawet czterdzieści procent osób z chorobą afektywną dwubiegunową uzależnia się od substancji psychoaktywnych i zaczynają pić alkohol, brać różne pobudzające narkotyki i wtedy już zupełnie nie sposób powiedzieć, czy ktoś, kto bez przerwy bierze mefedron albo kokainę, ma manię, czy jej nie ma. Nie da się odpowiedzieć na takie pytanie. Trzeba próbować sobie jakoś to rozdzielić, czyli zmusić kogoś do długotrwałej abstynencji i wtedy można powiedzieć, czy jest on zdrowy, czy chory. 

 

K.G.: To rozróżnijmy jeszcze, proszę, hipomanię od manii. Bo rozumiem, że mania to jest coś dużo poważniejszego. 

 

Ł.Ś.: Mania to jest stan tak dużego zaburzenia funkcjonowania, że w zasadzie prawie wszyscy pacjenci maniakalni trafiają bardzo szybko do szpitala dlatego, że są zdecydowanie dysforyczni, gniewni…

 

K.G.: To jest nasilenie hipomanii? 

 

Ł.Ś.: U niektórych pacjentów tak, a u niektórych od razu się zaczyna mania. Są skłonni do przemocy, agresji, niszczenia różnych rzeczy, robienia ogromnych długów, jakichś strasznych problemów. Wtedy już nikt nie ma wątpliwości, nie przypomina to ADHD. Trwa to krócej, bo po prostu nikt by tego nie wytrzymał w tym nasileniu. Co prawda znałem kiedyś pacjentkę, która już nie żyje i która była pacjentką instytutu psychiatrii i neurologii przez trzydzieści kilka lat. Właściwie nigdy nie była wypisana do domu, bo cały czas miała tylko krótkie okresy silnej depresji, a jak depresja się kończyła, to zaczynała się bardzo ostra mania. Ona cały czas do śmierci była w instytucie. Wiele razy ją leczyłem, byłem jej lekarzem prowadzącym przez wiele lat i nie udało się, ale to jest jedyny znany mi przypadek, że nie udało się tego zatrzymać. Zwykle się daje, ciało nie wytrzyma tych szaleństw. Człowiek ma silniejszy umysł niż ciało i umysł będzie wymagał od ciała takich rzeczy, że ono po prostu nie da rady. Padnie.

 

K.G.: A czy osoba, która jest w hipomanii i jest świadoma tego, że jest chora, zdaje sobie z tego sprawę?

 

Ł.Ś.: Wiele osób tak. Nawet o dziwo wiele osób uważa, że hipomania jest gorsza niż depresja i bardzo jej nie chcą. Znam wielu pacjentów, którzy mówią, że bardziej się zgodzą na niewielką depresję niż na hipomanię i że bardzo się boją hipomanii, bo wiedzą, jak wiele im zepsuła w życiu, w ich relacjach – trudno było potem odzyskać czyjeś zaufanie. Osoby rozsądnie myślące bardzo tego nie chcą. Natomiast część ludzi jest nastawiona zadaniowo i mówią tak: miałem depresję i wiele rzeczy było niezrobionych i teraz trzeba je zrobić. Nic mnie nie obchodzi, muszę teraz dostać hipomanii, nadrobię to. Oczywiście się nie zgadzamy, ale wtedy pacjenci często się denerwują i zmieniają psychiatrę, sami sobie skądś biorą leki przeciwdepresyjne. Na ogół nie chcemy ich leczyć tymi lekami. Mają oni lekką czy nawet cięższą depresję i koniecznie chcą dostać leki, ale my wiemy, że dostaną po nich hipomanii. Więc im odmawiamy, dajemy leki stabilizujące, które podziałają przeciwdepresyjnie, ale na dłuższą metę. Nie dadzą od razu takiego kopa, tylko będą pomalutku wyprowadzały. I część ludzi to akceptuje, ale część absolutnie tego nie chce. Oni chcą tu i teraz, za pięć minut być gotowi do pracy.

 

K.G.: Jeśli chodzi o ten sposób myślenia, to została nam jeszcze kwestia depresji – coś, co owszem, jest bardziej społecznie uświadomione, ale nigdy za wiele. Trudno zrozumieć, kiedy ktoś, kto do tej pory żył normalnie, nagle mówi, że nie chce mu się żyć, że nie widzi potrzeby, że trudno się zmobilizować do życia, które jest czystym cierpieniem. Bo to jest aż tak ciężkie w ich przypadkach, tak?

 

Ł.Ś.: Tak. Może się tak zdarzyć z dnia na dzień – wczoraj było całkiem dobrze, a dzisiaj już myśli samobójcze i moje życie nie ma sensu. Do tego jeszcze większość moich pacjentów z depresją potrafi tak uzasadnić to dobrze, że dla mnie jest to nawet przekonujące. I jak posłucham tego przez cały dzień, to wieczorem sam mam ochotę popełnić samobójstwo, i sam myślę, że to wszystko nie ma sensu. Można znaleźć tyle przygnębiających rzeczy dookoła – a to przyroda zniszczona, a to nieżywe ptaki leżą na ulicy, a to coś jest zanieczyszczone, a to coś podrożało i podrożeje jeszcze bardziej. A człowiek żyje, potem jest stary, chory, zniedołężniały, potem umrze, więc nie ma co czekać. I tak się tego słucha cały dzień, a wieczorem człowiek sobie myśli, że to wszystko jest prawda, oni mają rację. Czytałem ostatnio po raz kolejny Szkice piórkiem Bobkowskiego i on tam napisał, że gdyby nie jakieś rozmowy z panem R., to wieszałby się trzy razy dziennie. 

 

K.G.: Jak pana słucham, to myślę, że pan żartuje, że radzi pan sobie z tym za pomocą żartu.

 

Ł.Ś.: Tak, staram się sobie w ten sposób z tym radzić, ale czasami gdzieś w głębi serca odczuwam niepokój. Uważam, że to jedna z najcięższych rzeczy w mojej pracy, że muszę z tym wytrzymać. Chcę powiedzieć, że te opowieści depresyjnych pacjentów w przeciwieństwie do opowieści maniakalnych i schizofrenicznych uruchamiają bardzo dużo w sercu każdego człowieka. Każdy ma w sobie tę strunę depresyjną, na której można zagrać. I rzeczywiście, nasze życie prowadzi do śmierci, co by nie mówić, tak jest.

 

K.G.: Psychoterapeuci mają superwizje, a pan ma kogoś, z kim rozmawia?

 

Ł.Ś.: Dobre pytanie. Myślę, że psychiatrzy też powinni mieć superwizje. Ja nie mam, ale mam swojego spowiednika. Jestem wierzący i mam spowiednika, który pełni taką funkcję. Chodzę do niego z problemami od dwudziestu pięciu lat i bardzo mi pomaga.

 

K.G.: Myślę, że powinno to być rozwiązane także systemowo.

 

Ł.Ś.: Tak. Chyba nie tylko w Polsce jest tak, że lekarze co do zasady nie mają superwizji. Mogą mieć, nikt im nie zabrania, ale nikt im też nie każe. Są takie grupy wsparcia, miejsca, gdzie można na ten temat porozmawiać, ale jak ktoś nie chce, to nie musi. Chyba każdy powinien, bo jest to bardzo trudne do wytrzymania. Kiedyś mi się zdawało, że to nic nie kosztuje. Myślę, że przez pierwsze dwadzieścia lat pracy uważałem, że sobie z tym radzę. A potem poczułem, że jeżeli się cały czas pracuje swoją osobowością, to ta osobowość robi się taka cienka i człowiek zaczyna odczuwać specyficzne zmęczenie psychiczne. Nie nazwałbym tego wypaleniem, nie odbieram tak tego. To jest po prostu zmęczenie, trudniej mi jest teraz, niż było kiedyś z wieloma rzeczami. I kiedyś też byłem z siebie bardzo dumny, że nie wynoszę swojej pracy do domu. To znaczy, że jest praca, która się kończy, a potem jest dom, są dzieci, wnuki i tam nie jestem psychiatrą. A teraz, po wielu latach mam poczucie, że jest mi coraz trudniej nie być psychiatrą właśnie w relacjach z wnukami, z żoną. I myślę, że to może być trudne do wytrzymania także dla nich. 

 

K.G.: Co to znaczy? Obserwuje pan?

 

Ł.Ś.: Obserwuję, analizuję, mam ochotę przestawiać niektóre rzeczy, mam pewną trudność z tym, żeby nie chcieć wszystkiego leczyć, żeby po prostu pozwolić rzeczom się dziać. To jest męczące dla mnie i przypuszczam, że również dla mojego otoczenia. 

 

K.G.: Zauważyłby pan u siebie symptomy choroby psychicznej?

 

Ł.Ś.: Jest to bardzo trudne pytanie. Myślę, że wielu rzeczy bym nie zauważył, a inne nawet jakbym zauważył, to nie chciałbym się leczyć. Miałem takie doświadczenie – osiem czy dziewięć lat temu miałem bardzo poważny wypadek rowerowo-samochodowy. Przejechał mnie samochód i miałem bardzo porozbijaną głowę, połamaną czaszkę, krwiaka mózgu, bardzo poważne obrażenia, o mało nie umarłem. Leżałem na neurochirurgii i czułem się bardzo źle, kiedy już odzyskałem przytomność. Dzisiaj bym powiedział, że na pewno miałem wtedy objawy depresyjne. Byłem bardzo przygnębiony i miałem myśli, które nie były sensowne. To znaczy, martwiłem się o tego kierowcę, który mnie przejechał, któremu się nic nie stało, i to była jego wina. Ale i tak się martwiłem. Nawet wtedy lekarz neurochirurg, który był moim lekarzem prowadzącym, zaproponował mi konsultację psychiatryczną. Pamiętam, że zareagowałem na to z oburzeniem. Powiedziałem, że w żadnym wypadku i żeby sobie sam szedł do psychiatry, że ja nie potrzebuję. Dzisiaj zastanawiam się, czemu się tak głupio zdenerwowałem. Jakbym wtedy dostał lek przeciwdepresyjny, to by mi bardzo dobrze zrobił. Trzeba było się zgodzić i porozmawiać. W ogóle nie miałem w sobie takiej gotowości. Mam nadzieję, że nie będę miał następnego wypadku, ale gdybym miał mieć, to sobie zapamiętuję, mówię o tym, żeby się zgodzić, żeby wziąć ten lek.

 

K.G.: Ale mówi pan to sobie w obecnym stanie umysłu. A wtedy byłby inny.

 

Ł.Ś.: Tak. Ale może. Nazywam to wrzucaniem listu do butelki – może wyłowię tę butelkę i się przejmę tym, co sam mówiłem.

 

K.G.: Pan Krzysztof: „Czy przy obecnym stanie wiedzy jesteśmy blisko zrozumienia istoty chorób psychicznych? Mam wrażenie, że klasyfikujemy je wyłącznie po objawach, a nie po mechanizmach za nimi stojących. To trochę tak, jakby diagnozować wysypkę albo kaszel. Przecież leczenie jest skrajnie różne zależnie od choroby pod spodem – inaczej dla zatoru płuc, inaczej dla gruźlicy itd.”.

 

Ł.Ś.: To jest dobre i złe pytanie. Ma ono bardzo dużo różnych płaszczyzn i można na nie odpowiedzieć, i nie można. Jest to zbyt szerokie pytanie. Jest ono słuszne co do zasady, ale… Mogę odpowiedzieć tak – oczywiście, jesteśmy w tej chwili o wiele bliżsi istoty zrozumienia chorób psychicznych, niż byliśmy wtedy, kiedy zaczynałem swoją pracę. O wiele bliżsi, to w ogóle nie ulega wątpliwości. Natomiast czym innym jest klasyfikacja, nie mylmy dwóch rzeczy. Klasyfikacja to rzecz, która jest nam potrzebna z punktu widzenia akademickiego, po to, żeby przekazywać nasze doświadczenia w tym zakresie. Jeżeli mamy komuś coś na ten temat mówić, to musimy to jakoś zaklasyfikować. Z góry zgadzamy się na bardzo poważne uproszczenia i wiemy, że upraszczamy.

 

K.G.: Ale to jest celne – powiedzenie „diagnozować kaszel”. 

 

Ł.Ś.: Jest to celne i niecelne, bo umysł człowieka jest strasznie skomplikowany. Jest o wiele bardziej skomplikowany niż kaszel i układ oddechowy. Po prostu nie mamy innego wyjścia – musimy się zgodzić na uproszczoną klasyfikację i wszyscy muszą dobrze wiedzieć, i trzeba im to wiele razy powtarzać, że ona jest uproszczona i że nie mamy takich ambicji, że tu jest schizofrenia, tu choroba dwubiegunowa, że to jest jasno oddzielone, tu jest ADHD, nic na nic nie nachodzi. Nie, wręcz przeciwnie. Wszystko na wszystko nachodzi i my tylko w celach lepszego zrozumienia i lepszego wytłumaczenia sztucznie stawiamy pewne granice. Na obecnym etapie leczenia to i tak nie ma takiego dużego znaczenia, bo nie mamy tak dużo leków. Te same leki możemy stosować w leczeniu dwóch różnych chorób i one zadziałają i tu, i tu. Zadziałają dosyć objawowo, ale jednak pacjentowi będzie o wiele lepiej i nie umrze. Natomiast zupełnie na innym polu idzie praca w kierunku lepszego zrozumienia przyczyn – i tu się oczywiście zgadzam z pytającym, że jeżeli już odnajdziemy w odpowiedni sposób te przyczyny, to będziemy w stanie lepiej zareagować. Opracujemy leki, które bardziej ujmą istotę sprawy. Ale na obecnym etapie jesteśmy skazani na to, żeby było tak, jak jest, i nie możemy nic z tym zrobić. 

 

K.G.: Bo chciałoby się zrozumieć, co jest pod spodem. Prowadzi to do pytania o przyczyny. Co się takiego dzieje?

 

Ł.Ś.: Są pewne oczywiste przyczyny w mózgu.

 

K.G.: Widać to na fMRI, w tomografii, że coś jest nie tak?

 

Ł.Ś.: Tak, widać, tylko nie wiadomo, co widać. To znaczy, np. na funkcjonalnym rezonansie magnetycznym czy szczegółowym badaniu biochemicznym, czy mikrobiologicznym zobaczymy zaburzenia funkcjonowania pewnych neurotransmiterów, pewne rzeczy się nie będą wydzielały tak, jak powinny, albo nie będą się wiązały z białkami tak, jak powinny. Zawsze jest kilka bardzo istotnych pytań. To coś w rodzaju tego, co mają fizycy atomowi. Zawsze jest jeszcze poziom niżej, zawsze możemy zejść jeszcze niżej. Jeżeli tu jest tak, to zejdźmy jeszcze niżej i sprawdźmy, jak tam jest. Okazuje się, że niżej też jest jakiś błąd. Schodzimy jeszcze niżej i tam też jest jakiś błąd. Nie wiemy, od czego to się zaczyna, nie wiemy, który błąd jest pierwotny, a który powoduje powstawanie kolejnych błędów. Nie wiemy też, ile takich błędów potrafi znieść ludzki umysł. Zapewne mózg każdego człowieka jest obciążony jakimiś błędami biochemicznymi i do jakiegoś poziomu one są korygowalne, mózg je koryguje, chociaż one są. Innymi słowy, myślę, że każdy człowiek ma pewną skłonność do depresji. Może do innych chorób mniej, ale do depresji na pewno. Dlaczego do pewnego stopnia jesteśmy w stanie ją skorygować, a powyżej pewnego poziomu nie? To pytanie, na które w ogóle się nie odpowie przy pomocy analizy ilościowej. To znaczy, badanie tego, co się gdzie wydziela, w jakim stopniu i co się z czym łączy, i tak nie odpowie na to pytanie, dlaczego niektórzy ludzie zareagują na coś samobójstwem, a inni powiedzą, że da się z tym żyć i z tym przeżyją. Nie odpowiemy sobie na to pytanie i w ogóle chyba nie tędy droga. 

 

K.G.: Zanim zaczęliśmy nagranie, powiedziałam, że jest choroba mózgu. Pan powiedział, że bardziej choroba umysłu. Tylko ja trochę nie wiem, czym jest umysł.

 

Ł.Ś.: Ja też nie, ale miałem na myśli, że mózg jest takim substratem biologicznym. To jest to, czym się zajmują neurolodzy, co mamy w głowie. Natomiast umysł jest sprawą współdziałania tego mózgu z otoczeniem, tym, co w ostateczności kształtuje nasze zachowania, to, że robimy tak, a nie inaczej, bo mamy takie, a nie inne środowisko, doświadczenia z wczesnego okresu dzieciństwa, z późniejszego okresu, wsparcie lub brak wsparcia. Tego wszystkiego jest strasznie dużo.

 

K.G.: Rozumiem, że może być tak, że w obrazie np. z rezonansu są dwa podobne mózgi i osoby zachowują się zupełnie inaczej? 

 

Ł.Ś.: Tak, to właśnie chciałem powiedzieć. Bo jedna osoba ma dużo wsparcia, a druga nie, bo ta osoba miała takich rodziców, a ta osoba takich, a trzecia ich w ogóle nie miała. I mają bardzo podobne mózgi, ale efekty zachowania są inne. I ta osoba sobie radzi, a ta nie. Jesteśmy w kropce, bo oglądamy obrazy i na podstawie tych obrazów mózgu nie potrafimy powiedzieć, jak bardzo ktoś jest chory.

 

K.G.: Często te relacje pacjentów są takie, że chorobę coś wyzwala, jakiś gwałtowny albo długotrwały stres. Wcześniej było w miarę, a potem ktoś umarł albo coś się wydarzyło.

 

Ł.Ś.: Pytanie, co wyzwala ten stres. Czy wyzwala pewną reakcję biochemiczną, czy pewne powiązania białek, czy odblokowuje pewne geny, a blokuje inne, czy może po prostu wpływa na nasze relacje i nie ma nic wspólnego z biologią. A może powoduje jedno i drugie. To znaczy, z jednej strony działa biologicznie, ale z drugiej działa też na nasze relacje. I co jest wtedy ważniejsze? Ostatecznie do tego pytania się to sprowadza – co jest ważniejsze, co nami tak naprawdę kieruje? W jaki sposób można by to było eksperymentalnie udowodnić? W ogóle nie widzę ostatecznego rozwiązania takich sytuacji jak na razie. To znaczy, żeby powiedzieć, co jest najważniejsze, co mnie kształtuje. Bardziej miałaby sens jakaś taka analiza jakościowa niż ilościowa. Uwzględnianie coraz większej liczby przypadków nie powoduje wyjaśnienia tej sytuacji.

 

K.G.: Ale jednocześnie leki w większości przypadków działają na mózg.

 

Ł.Ś.: To prawda, działają. Dawałem leki tysiącom ludzi i jestem przekonany, że działają. 

 

K.G.: Ale jak one działają? Chciałabym to zrozumieć. Co tam się dzieje? Mówi pan, że blokuje to jakiś receptor. Co ten receptor robi?

 

Ł.Ś.: Nie bardzo chcę to powiedzieć, bo mój wieloletni szef, z którym pracowałem i od którego się dużo nauczyłem, doktor Kalinowski, mówił, że leki działają w zależności od tego, kto je pacjentowi daje. Prowadził sobie taką statystykę, żeby sprawdzić, które z nas – a było nas siedmioro czy ośmioro w momencie największego rozwoju tego oddziału – stosując te same leki, najszybciej będzie w stanie wyleczyć pacjenta. Zawsze mu wychodziło, że ja, i mówił, że tego nie rozumie. Widać, że ten element też ma znaczenie – kto daje ten lek. 

 

K.G.: Nastawienie?

 

Ł.Ś.: Wchodzimy w jakiś bardzo szeroki efekt placebo.

 

K.G.: Jeśli np. nie ufam lekarzowi…

 

Ł.Ś.: To będzie gorzej. Ale to wcale nie znaczy, że to efekt placebo i że to oszustwo. Po prostu jeśli się ufa, to być może zachodzą inne reakcje chemiczne. Najprościej byłoby powiedzieć, że będziemy mieli lepszą transmisję serotoninergiczną w jakimś obszarze mózgu, a w innym obszarze lepszą transmisję dopaminergiczną. Tylko dlaczego niektórzy ludzie potrzebują tego, a inni czegoś innego? Dlaczego przeciwdepresyjne leki serotoninergiczne, najpopularniejsza grupa leków, które poprawiają neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne w obrębie kawałka układu limbicznego, na niektórych ludzi działają bardzo dobrze, na niektórych dobrze, a na innych wręcz źle? I oni mówią, że jest fatalnie i że w ogóle gorzej się po tym czują. Ale daje się im inny lek, z innej grupy, działający na inny neuroprzekaźnik i ten lek jest dobry. Dlaczego ta sama depresja u jednych ludzi wydaje się opierać głównie na mechanizmie serotoninergicznym, ale u innych opiera się głównie na mechanizmie dopaminergicznym? Nie jestem w stanie tego zrozumieć.

 

K.G.: Czemu tak jest, że trudno ustawić leki, trafić z lekami? Jest to bardzo negatywne doświadczenie pacjentów, którzy przychodzą do lekarza, dostają leki i wszystko jest źle albo gorzej?

 

Ł.Ś.: Właśnie dlatego, że te leki, mimo dosyć jasnego mechanizmu działania, zaczynają być niejasne wtedy, kiedy trafiają do głowy człowieka. I na niektórych działają dobrze, a na innych źle. 

 

K.G.: Potrafi pan po czterdziestu latach od razu dobrze ustawiać leki czy to jest loteria?

 

Ł.Ś.: Potrafię to robić o wiele lepiej niż kiedyś. Całkiem dobrze mi to wychodzi. Robię błędy, ale jest ich stosunkowo niewiele. Jestem zadowolony z siebie. Jakby mnie pani spytała, czym się kieruję, to byłoby gorzej, bo kieruję się takimi rzeczami, które są mało sensowne. To znaczy, bardzo intuicyjne i związane z moim odczuciem, że tak będzie lepiej. 

 

K.G.: Na konferencji naukowej trudno byłoby to panu rozpisać.

 

Ł.Ś.: Wolałbym nawet nie próbować, ludzie by we mnie rzucali ogryzkami. [śmiech] To jest doświadczenie i takie wpatrywanie się w kogoś. Rozmawialiśmy przez chwilę o tej relacji – czy na żywo, czy przy pomocy jakichś komunikatorów. Rozmowa na żywo mi bardzo pomaga. Jak kogoś widzę, to będę lepiej wiedział, co powinienem mu dać. Jak widzę go tylko na ekranie, to gorzej, ale jeszcze gorzej, jak go w ogóle nie widzę. Są ludzie, z którymi tylko rozmawiam przez telefon i w ogóle ich nie widziałem.

 

K.G.: Nie widział pan swojego pacjenta?

 

Ł.Ś.: Tak, mam takich pacjentów. Bo oni np. nie lubią tych komunikatorów, na których się kogoś widzi, tylko rozmawiają przez telefon. Niedobrze, ale oni są z daleka, nie przyjadą i chcą przez telefon. Idzie mi jak po grudzie. Nie lubię tego, czuję się strasznie drętwy w tych kontaktach.

 

K.G.: Czyli brakuje panu jakichś informacji, może z mikroruchów.

 

Ł.Ś.: Tak, jakiejś mowy ciała. Bardzo namawiam wszystkich tych pacjentów, żeby prędzej czy później do mnie przyjechali, że chcę ich zobaczyć. Przedwczoraj rozmawiałem z taką pacjentką, której nigdy nie widziałem. Zupełnie mi nie wychodzi leczenie, ona się źle czuje. Mówię, żeby przyjechała, ona mówi, że nie. I tak już jest od dwóch czy trzech lat. Poznaliśmy się w czasie pandemii, nie można było przyjechać, a potem ona zawsze znajdowała jakiś powód, żeby nie przyjechać. 

 

K.G.: Czy leki psychiatryczne… Psychotropowe? Jak się mówi?

 

Ł.Ś.: Bardzo dobre pytanie. Wiele osób używa określenia „psychotropy” w znaczeniu pejoratywnym, że to coś złego. To określenie nic nie znaczy, więc go specjalnie nie używamy. Tak, te wszystkie leki, które działają na układ psychiczny, są lekami psychotropowymi, ale nie ma to znaczenia.

 

K.G.: Okej, ale czy one otępiają pacjentów?

 

Ł.Ś.: Nie. Część ludzi czuje pod ich wpływem większy dystans do wielu rzeczy i niektórzy nazywają to otępieniem, ale tak naprawdę nie jest to otępienie. To jest zdystansowanie się do niektórych emocji. Niektórzy ludzie tego po prostu nie lubią, ale nie można powiedzieć, że to jest otępienie.

 

K.G.: Bo część osób się obawia, że leki w pewnym sensie zmienią ich osobowość.

 

Ł.Ś.: To kompletna bzdura. Przecież wystarczy odstawić leki i wraca się do poprzedniego stanu, nic się nie zmienia. Jeżeli komuś będzie bardzo nie odpowiadał lek, to po prostu go odstawi i będzie miał dokładnie taką samą sytuację, jak miał przedtem. Nic się nie zmieni. Nie ma w ogóle takiej możliwości, nie ma leków zmieniających osobowość. Nie ma się czym przejmować, jest to zupełnie nieracjonalna obawa. 

 

K.G.: Czy ja wiem, może jest niesłuszna.

 

Ł.Ś.: No dobra, niech będzie.

 

K.G.: Sam pan powiedział, że psychiatria w ostatnich dekadach zrobiła ogromny postęp. Bo te leki poprzednich generacji sprzed czterdziestu, pięćdziesięciu lat…

 

Ł.Ś.: Pięćdziesiąt lat temu to w ogóle były pierwsze wymyślone leki. W tysiąc dziewięćset pięćdziesiątym trzecim roku był Fenactil – to był pierwszy wprowadzony lek psychiatryczny, którego się już nie używa, ale jak byłem młodym lekarzem, to jeszcze go używano. Potem była amitryptylina, czyli pierwszy lek przeciwdepresyjny.

 

K.G.: I one nie były otępiające? 

 

Ł.Ś.: Nie, one dawały dużo skutków ubocznych. Żeby zablokować receptor D2 w siedemdziesięciu procentach, trzeba było dać dużo tego Fenactilu. Jak się go dało dużo, to człowiek był strasznie śpiący. Tylko tyle. 

 

K.G.: Czyli to jest mit od początku do końca?

 

Ł.Ś.: Żeby odpowiedzieć z całą pewnością, musiałbym brać te leki w dużych dawkach, a ich nie brałem. Wydaje mi się, że to nie jest prawda, ale słyszałem taką skargę od pacjentów. Część mówiła, że im to nie odpowiada, ale byliśmy w stanie znaleźć inny zestaw leczenia, który nie spowodował czegoś takiego. 

 

K.G.: Jest też dość powszechna obawa, szczególnie kiedy trzeba brać leki w sposób regularny. Pani Aleksandra pyta: „Jak wieloletnie branie leków psychotropowych wpływa na całe ciało człowieka? Czy np. wpływa na układ nerwowy?”. A ja od siebie dorzucę też obawę ludzi o wątrobę, nerki itd.

 

Ł.Ś.: Myślę, że tak jak inne leki. Wielu z nas bierze też leki przeciwnadciśnieniowe, nasercowe, związane z astmą, przeciwuczuleniowe i często się je bierze przez wiele lat, i one oczywiście działają. Leki, które stosujemy w psychiatrii, nie są bardziej szkodliwe na wątrobę niż inne leki. Na wątrobę najbardziej szkodzi alkohol, a ludzie jakoś nie pytają o jego szkodliwość i w ogóle się tym nie przejmują. Wątrobą bym się nie przejmował, nic się nie dzieje z wątrobami ani z ciałami naszych pacjentów. Natomiast, jeśli chodzi o nerwy, o układ neurologiczny, to wieloletnie podawanie leków, zwłaszcza starych i w dużych dawkach, powoduje takie objawy jak późne dyskinezy czy drżenie rąk.

 

K.G.: Późne dyskinezy?

 

Ł.Ś.: Takie mimowolne ruchy brody, ust, języka, specyficzne drżenie palców. Jest to związane z nadwrażliwością receptorów w ośrodkowym układzie nerwowym, którą powodujemy przez wieloletnie dawanie leków w dużych dawkach lub źle dopasowanych. Jest takie zagrożenie. Nie bardzo duże, ale jest. Zwykle występuje ono dopiero po kilkudziesięciu latach brania tych leków. Ale to samo można powiedzieć o lekach neurologicznych, o różnych innych lekach stosowanych przez ludzi. Generalnie leki stosowane w psychiatrii są bardzo bezpieczne i nic złego człowiekowi nie robią.

 

K.G.: A zdarzają się pacjenci, którzy twierdzą, że biorą leki, ale ich nie biorą?

 

Ł.Ś.: Myślę, że jest ich strasznie dużo. Jest to bardzo trudne do rozeznania, bo pacjenci bardzo dobrze wprowadzają nas w błąd. Myślę, że nawet czterdzieści procent pacjentów nie bierze leków albo biorą je w sposób bardzo dziwny, wybiórczy, nie w takich dawkach, w jakich zalecamy, nie te leki. Ciągle się z tym spotykam, że jak pytam pacjentów na wizycie konkretnie o leki, to udzielają bardzo dziwnych odpowiedzi wskazujących na to, że niemożliwe, żeby je brali, bo jednego leku już nie mają i chcą na niego receptę, a drugiego leku mają całą szufladę i nie potrzebuję na niego recepty, i mówią, że nie wiedzą, jak to się stało. A za każdym razem liczymy te wszystkie leki. Daję im tyle, ile potrzebują. A oni potem mówią: tego nie mam nic, a tego drugiego mam cztery opakowania, to niech mi pan nie zapisuje. To jest po prostu niemożliwe.

 

K.G.: A jaka jest w takim razie relacja z bliskimi? No bo jest coś takiego jak tajemnica lekarska. A czy w przypadku psychiatrii ona nie funkcjonuje trochę inaczej? To znaczy, czy jako osoba bliska mogę przyjść do pana i powiedzieć: mój domownik nie bierze leków? Albo: proszę mi powiedzieć, na co ta osoba choruje, bo nie chce mi powiedzieć, a nie bierze leków? Jak to działa?

 

Ł.Ś.: Funkcjonuje to tak samo. Jeżeli pacjent mi na to nie pozwoli, to nic nie powiem. Oczywiście czasami serce mnie boli, bo miałbym ochotę powiedzieć, czasami nawet mam poczucie, że byłoby lepiej, gdybym powiedział, ale nie mówię. To jest kwestia zaufania między mną i pacjentem. Jak pacjent mówi: proszę powiedzieć, albo: w tym i tym zakresie może pan kogoś poinformować, to wtedy rozmawiam. Jak pacjent powie: nie, to tego nie robię. I już, trudno. Czasami się pakujemy w straszne problemy z tego powodu, ale co ja mogę zrobić. Jestem lekarzem tego pacjenta i muszę go słuchać. Jak powie, że nie, to nie będę się dzielił informacjami.

 

K.G.: Ale jako bliska osoba warto np. dać znać psychiatrze, że ktoś nie bierze leków? 

 

Ł.Ś.: Tak, oczywiście. Tajemnica zawodowa jest jednostronna. To znaczy, nie mogę nic powiedzieć rodzinie, ale rodzina może powiedzieć mnie. 

 

K.G.: A co robić, gdy chorujący nie chce się leczyć?

 

Ł.Ś.: W skrajnych przypadkach trzeba to zgłaszać do sądu. Jeżeli mamy do czynienia z osobą chorą psychicznie, która się nie leczy, i z tego powodu jej stan zdrowia ulega pogorszeniu, to wyczerpuje to znamiona artykułu dwudziestego dziewiątego ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Najbliższa rodzina ma prawo to zgłosić do rejonowego sądu rodzinnego i dla nieletnich, a sąd powinien wyznaczyć osobę, która będzie biegłym psychiatrą i zbada tę osobę. Oczywiście bardzo często się wtedy okazuje, że chora osoba nie chce wpuścić tego psychiatry i on nie może z nią porozmawiać. Ale wtedy psychiatra napisze w orzeczeniu, że był u tej osoby i ona go nie wpuściła. To trudno, niech sobie sąd jakoś z tym poradzi. Ten artykuł dwudziesty dziewiąty działa dosyć ciężko, ale nie można powiedzieć, że całkiem nie działa. Mam takie doświadczenie z jedną pacjentką, której umieszczenie w szpitalu zajęło pół roku. I wyleczyliśmy ją, jest zdrową osobą. 

 

K.G.: Czy choroby psychiczne można wyleczyć, czy się nad nimi panuje?

 

Ł.Ś.: To oczywiście jest kwestia definicji tego, co to znaczy wyleczyć. W tym sensie nie można wyleczyć, że nie usuwamy ich przyczyn, więc zawsze jest ryzyko, że nastąpi nawrót. Ale aktualnie człowiek nie ma żadnych objawów, więc gdyby się kierować objawami, to są wyleczone, natomiast gdyby się kierować przyczynami, to nie są wyleczone, bo nie znamy tych przyczyn i nie wiemy, czy je usunęliśmy. Z dużym prawdopodobieństwem nie. 

 

K.G.: Mówił pan o używaniu elektrowstrząsów. Jeżeli nie zna się tego tematu, kojarzy się to z jakimiś najbardziej mrocznymi czasami psychiatrii. A pan robił elektrowstrząsy w instytucie psychiatrii dzisiaj rano.

 

Ł.Ś.: Tak, w zeszłym roku zrobiłem tysiąc pięćset zabiegów elektrowstrząsowych w instytucie. Zawsze uważałem, że to dużo, ale mój młodszy kolega, rezydent, który był przez ostatni rok w Amsterdamie na stażu i robił tam elektrowstrząsy, żeby zobaczyć, jak to robią w Holandii, powiedział, że robią to tam sześć tysięcy razy. Więc w porównaniu z Amsterdamem jesteśmy w słabym miejscu. Oni w Europie Zachodniej robią więcej.

 

K.G.: Jak to działa?

 

Ł.Ś.: Elektrowstrząsy są bardzo bezpieczną, alternatywną wobec leków metodą. Działają mocniej niż leki i bardzo często powodują, że osoby bardzo chore wstają jak z martwych, są w zupełnie dobrej formie, zdrowe. Problem jest z kontynuacją leczenia dlatego, że po elektrowstrząsach ludzie czują się bardzo dobrze, ale w ciągu od zera do trzech miesięcy większość z nich ma nawrót choroby. I wtedy czasami pomagają leki, ale stosunkowo często są potrzebne tzw. podtrzymujące elektrowstrząsy, czyli trzeba robić zabieg elektrowstrząsowy, powiedzmy, raz na miesiąc. Mamy to na razie w Polsce kiepsko zorganizowane i nie robimy elektrowstrząsów ambulatoryjnie, a powinniśmy. Wtedy pacjenci by przychodzili tam raz na miesiąc. Kolega mówił mi, że w Amsterdamie miał większość takich pacjentów, że robił im ambulatoryjnie podtrzymujące elektrowstrząsy. Oni poddawali się zabiegowi i szli do pracy. A my musimy położyć pacjenta do szpitala na co najmniej dwa tygodnie, porobić mu badania. To jest i kosztowne, i niewygodne, i wyłączające z życia. Ludzie mają tego dosyć. Kilka razy im się tak zrobi, ale większość roku spędzona w szpitalu jest bez sensu. A moglibyśmy to robić ambulatoryjnie, to jest kwestia organizacyjna.

 

K.G.: Na ile skłonności do choroby są dziedziczne? 

 

Ł.Ś.: Trudne pytanie. Jest kilka czy kilkanaście czynników, które się dziedziczy. Nie znaczy to, że się dziedziczy całą chorobę. Ten bagaż dziedziczności na ogół w większości badań ocenia się jako trochę większy niż to, co wynika z otoczenia, jeśli chodzi o choroby, o których mówimy, czyli schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, w mniejszym stopniu depresja. Tę odziedziczalność liczy się na sześćdziesiąt procent, a znaczenie czynników zewnętrznych na jakieś czterdzieści procent. Bardzo trudno to policzyć. Najwięcej wiemy dzięki badaniom bliźniąt jednojajowych. Zakładając, że mają one taki sam genotyp, co nie jest do końca prawdziwe, bo zgodnie z genomiką w czasie życia te geny mogą działać inaczej u obojga bliźniąt… One mogą mieć cały zestaw taki sam, ale aktywność tych genów może być inna. Więc to nie jest zupełnie prawda, bliźnięta jednojajowe nie są kopiami siebie pod względem genetycznym, ale stosunkowo najwięcej można na ten temat powiedzieć. Jeżeli jedno z bliźniąt choruje na schizofrenię, to drugie będzie chorowało na sześćdziesiąt, siedemdziesiąt procent. Trochę mniej będzie w chorobie afektywnej dwubiegunowej, a w zwykłej depresji będzie to zaledwie dziesięć, dwadzieścia procent. Mniej więcej tak trzeba to rozumieć.

 

K.G.: A czy można sobie w jakiś sposób zbadać, czy się odziedziczyło taką tendencję? Kojarzy mi się to z tym, jak mamy mutację genu BRCA1, który daje informację o wysokim prawdopodobieństwie zachorowania na raka piersi. Jest jakiś taki marker?

 

Ł.Ś.: Myślę, że nie ma to sensu, ponieważ tych genów jest dużo i zawsze byśmy czegoś nie zbadali, a poza tym jest bardzo duże ryzyko samospełniającej się przepowiedni. To znaczy, oczekując czegoś takiego, zwiększylibyśmy prawdopodobieństwo wystąpienia choroby psychicznej, a nie zmniejszyli, więc byłoby to nieskuteczne. Nie warto czegoś takiego robić.

 

K.G.: Czy istnieje profilaktyka?

 

Ł.Ś.: Tak. Nie genetyczna, ale życiowa tak. Pewne rzeczy należałoby robić, a pewnych nie, wiedząc np., że ma się w rodzinie osoby z chorobą afektywną dwubiegunową albo ze schizofrenią. Powinno się prowadzić zdrowy tryb życia, czyli unikać substancji psychoaktywnych, nie pić alkoholu, nie pracować w nocy, pracować regularnie, wysypiać się, prawidłowo się odżywiać. Mało efektowne, ale jednak działające na dłuższą metę. 

 

K.G.: Zdaje się, że marihuana może pobudzić schizofrenię u osób predestynowanych.

 

Ł.Ś.: Marihuana naprawdę jest niebezpieczna, chociaż ma niby dobrą opinię. Zgadzam się z wieloma kolegami psychiatrami, którzy mówią, że równie dobrze można by było mówić, że jest wódka medyczna. Marihuana medyczna czy niemedyczna – psychicznie ludzie się czują po tym źle. Nie neguję, że może być skuteczna w leczeniu lekoopornej padaczki, ale nie znam żadnego schorzenia psychicznego, w którym byłaby skuteczna. A znam bardzo wiele sytuacji, w których objawy się bardzo pogorszyły. Dlatego bardzo zniechęcam wszystkich do palenia marihuany. Nie będzie to dobrze robiło na choroby psychiczne i nie ma co sobie zawracać tym głowy. Są ludzie, którzy są strasznie na to nastawieni. Przychodzą i mówią: ale przecież jest tyle badań, że marihuana świetnie działa na wszystko, bardzo bym chciał nie dostawać leków, tylko marihuanę. Nie ma takich badań, jeżeli chodzi o psychiatrię. Oczywiście, że zapalenie marihuany raz na miesiąc nie powinno na nic specjalnie wpłynąć, ale takie mówienie jest niebezpieczne. Bo jak ktoś mówi, że raz na miesiąc, to ktoś inny powie, że raz na dwa tygodnie, a potem raz na tydzień, potem codziennie i mamy klops. Lepiej w ogóle nie. Marihuana nie pomoże na chorobę psychiczną.

 

K.G.: A może ją wywołać?

 

Ł.Ś.: Może, może być czynnikiem wywołującym, triggerem. Znam dużo przypadków, że ludzie, którzy palili dużo marihuany, zachorowali psychicznie szybciej, gorzej, ciężej, niż gdyby tego nie robili. 

 

K.G.: Z czym by chciał pan zostawić naszych słuchaczy i słuchaczki? Zaczęliśmy od bardzo ciężkich przypadków i przeszliśmy przez większość tych, które są do opanowania.

 

Ł.Ś.: Boję się, że może w ogóle za dużo powiedziałem. Nie jestem stuprocentowo pewien, czy zostałem dobrze zrozumiany. Na pewno chciałbym powiedzieć, że tu nie ma żadnej katastrofy, że nie jest tak, że jesteśmy bezradni, że możemy zawsze coś zrobić, możemy pomóc. My, psychiatrzy, psychoterapeuci, ale również my, bliscy możemy pomóc i zawsze sytuacja może być o wiele lepsza, niż by się wydawało. Jest bardzo wiele sytuacji, które nawet mnie wydawały się ciężkie, o ile nie beznadziejne, a obecnie ci pacjenci czują się bardzo dobrze, bardzo dobrze sobie radzą. Chcę powiedzieć, że moim zdaniem zawsze jest nadzieja. Naprawdę, nawet w bardzo trudnych sytuacjach wychodziliśmy z tego i jestem przekonany, że jest to dobre przesłanie, że da się to leczyć.

K.G.: Profesor Łukasz Święcicki. Dziękuję bardzo.

Ł.Ś.: Dziękuję bardzo.

Dziękuję serdecznie za wysłuchanie do końca. Nie była to łatwa rozmowa, przyznacie chyba to wszyscy. A jednocześnie myślę, że bardzo, bardzo potrzebna. Zostawcie w komentarzach swoje opinie, może doświadczenia, może propozycje tematów na przyszłość. A co w kolejnym odcinku? Na razie to tajemnica. Do usłyszenia.