Rozmowa jest drugą odsłoną 5-odcinkowego cyklu wywiadów z doświadczonymi i zasłużonymi uczonymi, jaki powstaje we współpracy Radia Naukowego i Polskiej Akademii Nauk, w ramach projektu „Nauka mojej młodości”. 

Może się wydawać, że transplantologia to dziedzina medycyny, która jest z nami od bardzo dawna, a tymczasem pierwsze przeszczepienie fragmentu wątroby w Polsce miało miejsce dopiero w 1999 roku. Pierwsze próby na świecie przeprowadzano od lat 50., początkowo nieudane. – Dopiero w 1967 roku rozpoczęła się era z dobrymi wynikami przeszczepiania wątroby – opowiada mój gość, prof. Marek Krawczyk. Jest jednym z pionierów polskiej transplantologii klinicznej, członkiem PAN, był m.in. rektorem WUM-u i prezesem Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego. Rozmawiamy o fascynującej wątrobie i pierwszych jej przeszczepieniach.

Wątroba to niezwykły organ. – Nasza wątroba, która jest wspaniałą maszynerią biochemiczną, eliminuje wszystkie powstające w wyniku metabolizmu związki, które są toksyczne – przypomina profesor. Jest też jednym z najlepiej regenerujących się narządów w ludzkim ciele. Nie da się jej zastąpić. Jeśli się zepsuje, jedynym sposobem uratowania życia pacjenta jest transplantacja. Na szczęście wątroby nie trzeba przeszczepiać całej, wystarczy fragment. – Dla zabezpieczenia prawidłowej czynności wystarczy  [masa wątroby wynosząca] 1% masy ciała pacjenta. [Z kolei] chirurgia wątroby była już na tyle rozwinięta, że wiedzieliśmy, że można wyciąć w przypadku choroby nowotworowej 50% masy wątroby – opowiada prof. Krawczyk.

Pierwsze udane przeszczepienia wątroby czy nerki miały miejsce na Zachodzie, za żelazną kurtyną. Polscy chirurdzy mogli poczytać o nich w periodykach z biblioteki, ewentualnie starać się o wyjazd na zagraniczny kongres. W latach 90. dziesięć osób z Polski udało się wysłać na przeszkolenie do Villejuif pod Paryżem. Uczyli się, jak przygotować pacjenta do zabiegu, jak bezpiecznie wyciąć uszkodzoną wątrobę (bo w odróżnieniu od nowej nerki, którą wszczepia się na talerz biodrowy, a stare zostawia na swoim miejscu, nową wątrobę trzeba wszczepić dokładnie w miejsce starej), jak odpowiednio wypreparować i umieścić w pacjencie nową wątrobę… lub jej fragment, który będzie się potem rozwijał. Bo wątroba składa się z ośmiu segmentów i każdy z nich jest w stanie wykonywać wszystkie funkcje tego narządu. Ale to nie tak, że kiedy patrzy się na wątrobę to widać wyraźnie osiem osobnych części. – Nie widać tych elementów pojedynczych, to nie jest zlepek, tylko jeden wspólny narząd – mówi profesor. Więc oddzielić trzeba umiejętnie, bo tu tętnica, tu żyła, tu przewód żółciowy…  i od pewnej ręki zależy życie pacjenta. A lęki trzeba odsunąć na bok. – Chirurg nie może operować w napięciu – przekonuje prof. Krawczyk.

W odcinku usłyszycie fascynujący, dokładny opis działań chirurga (profesor pokazywał mi w powietrzu każdy ruch), dowiecie się, jak uczyli się chirurdzy przed erą symulatorów operacji, i co profesor sądzi o tytule filmu „Bogowie”. Bardzo polecam!

TRANSKRYPCJA

Karolina Głowacka: Profesor Marek Krawczyk, specjalista chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej, transplantologii klinicznej, znalazł czas dla Radia Naukowego. Dzień dobry, panie profesorze.

Marek Krawczyk: Dzień dobry, pani redaktor, dzień dobry państwu.

K.G.: Profesor Krawczyk jako pierwszy w Polsce w 1999 roku przeprowadził transplantację wątroby od żywego dawcy, fragmentu wątroby, mówiąc precyzyjniej. Pracuje w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Przez wiele lat był jej kierownikiem, był także rektorem WUM-u w latach 2008-2016, a także prezesem Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, Towarzystwa Chirurgów Polskich. Jest członkiem krajowym Polskiej Akademii Umiejętności oraz członkiem rzeczywistym Polskiej Akademii Nauk i nie są to wszystkie funkcje, które mogłabym wymienić. Nazbierało się tego przez lata, panie profesorze.

M.K.: To prawda. Jedno małe wyjaśnienie: ta operacja, którą wykonaliśmy w 1999 roku, rzeczywiście w naszej klinice, z moimi kolegami, asystentami i także z pomocą jednego z profesorów francuskich. Pobraliśmy fragment wątroby od taty. Chory był jego synek, który miał niewydolność wątroby i konieczność pomocy poprzez wszczepienie nowej wątroby.

K.G.: Cztery lata miał wtedy.

M.K.: Ale operację w sensie wszczepienia, czyli transplantację samą, wykonał profesor Piotr Kaliciński w Centrum Zdrowia Dziecka, także my pobraliśmy w naszym szpitalu, ten fragment wątroby został przewieziony do Centrum Zdrowia Dziecka i tam została wykonana właściwa transplantacja.

K.G.: To dobrze, że pan mówi, bo to pokazuje, jak bardzo zespołową pracą jest transplantologia, jak wielu specjalistów i specjalistek wymaga. I o te wszystkie szczegóły techniczne będę pana wypytywać, natomiast tak na początek to ja bym chciała pana poprosić o spojrzenie lata, lata wstecz. Czyli jest pan na studiach, studia kończy pan w 1969 roku na Akademii Medycznej w Warszawie, dziś to jest właśnie Warszawski Uniwersytet Medyczny. Ja sobie szybko posprawdzałam daty: 1954 rok to jest pierwszy przeszczep nerki od brata bliźniaka dla brata. Oczywiście pacjent przeżył 8 lat, a jego zgon nie miał związku z przeszczepem, także ogromny sukces.

M.K.: Mówimy o transplantacji, którą wykonano w Stanach Zjednoczonych.

K.G.: Tak. Ale właśnie o to mi chodzi, bo zastanawiam się, na ile to do pana docierało, na ile pana inspirowało jako młodego człowieka. 1963 rok to jest pierwszy udany przeszczep wątroby, narządu, szczególnie bliskiego pana sercu, jeśli mogę tak powiedzieć.

M.K.: 1963 rok, który pani wymieniła, to Thomas Starzl podejmował pierwsze przeszczepienia wątroby. Te operacje nie kończyły się dobrym wynikiem. Dopiero w 1967 roku rozpoczęła się era z dobrymi wynikami przeszczepiania wątroby. No i już potem to wszystko się toczyło. Oczywiście wymagało dopracowania, ale coraz bardziej wartkim trybem i z bardzo dobrymi wynikami.

K.G.: Natomiast no właśnie ciekawa jestem, czy pan to pamięta? Jako młody student, czy docierały do pana tej informacje, czy to pana inspirowało, czy to gdzieś powodowało takie myślenie: dzieje się coś nowego w medycynie, otwiera się nowa ścieżka, ja chcę w to pójść.

M.K.: Te pierwsze przeszczepienia to jeszcze był okres, kiedy raczej myślałem o tym, żeby skutecznie skończyć studia. Natomiast takim dla nas, studentów wtedy Akademii Medycznej w Warszawie, taką datą istotną to był rok 1966. Dlaczego? Dlatego że profesor Jan Nielubowicz, który był chirurgiem, razem z profesorem Tadeuszem Orłowskim, który z kolei współpracował z profesorem od strony nefrologicznej, wtedy została wykonana pierwsza transplantacja nerki od zmarłego dawcy w Polsce i to już był czas, kiedy ja już z tą medycyną miałem bezpośredni kontakt, bo klinika, w której pan profesor Nielubowicz wykonywał transplantację, to była też ta klinika, w której studenci w tamtych latach uczyli się chirurgii. W związku z tym ten sygnał był już bezpośredni, także to może bardziej niż ten…

K.G.: Czyli nie tam za oceanem, tak?

M.K.: Niż ten 1954 rok, ponieważ to jeszcze był czas, kiedy może myślałem o medycynie, ale na pewno nie miałem świadomości, że można w ogóle wykonywać przeszczepienia narządów.

K.G.: A jaki był właśnie w tamtych czasach w ogóle obieg informacji, jeśli chodzi o takie informacje nie prasowe, tylko takie, jakie są potrzebne specjalistom, czyli dotarcie właśnie do szczegółów tego rodzaju operacji. Jak się można było tego nauczyć?

M.K.: Te kontakty były bardzo może nie tyle utrudnione, co nie było szans na taką bezpośrednią ocenę tego, co się dzieje w innych ośrodkach. Czy to było za oceanem, czy to było nawet w ośrodkach europejskich, gdyż zdajemy sobie sprawę, że to nie był okres, że można było poprzez internet kontaktować się czy obserwować wykonywane procedury medyczne, także opierało się to raczej na kontaktach kongresowych. Kiedy, no, staraliśmy się, chociaż to nie było tak proste, żeby wyjechać na kongres, który odbywał się w innym kraju, już nie mówię na innym kontynencie. Ale tam ta wiedza była. Natomiast jeśli chodzi o możliwość skorzystania z dokumentacji, to w tamtym czasie nie tylko studenci, ale i naukowcy, którzy przygotowywali się do jakiejkolwiek pracy naukowej, musieli korzystać… Warszawa miała, dalej istnieje, tak zwana Główna Biblioteka Lekarska na ulicy Chocimskiej i wszyscy ci, którzy mieli zainteresowania, oprócz zainteresowań klinicznych, również naukowe, tam śledzili to, co się dzieje, w oparciu o czasopisma, które tam miarę na bieżąco można było odnaleźć, i te artykuły, które były przygotowywane gdzieś przez naukowców czy w innych krajach, czy tak jak mówimy tutaj, na innych lądach, wtedy tam można było to przeczytać. Nie było innej drogi, nie było innej drogi, ponieważ znany pani redaktor czas, ta żelazna kurtyna wpływała na to, że te kontakty były bardzo utrudnione.

K.G.: Pierwsza próba przeszczepu wątroby w Polsce. 1987?

M.K.: Powinniśmy mówić o przeszczepieniu wątroby, o przeszczepieniu nerki. Przeszczep to jest narząd, który my staramy się wprowadzić w trakcie transplantacji, a samo to to jest czynność przeszczepienia nerki, przeszczepienia wątroby i tak dalej. Tak, dokładnie pani pamięta tą datę, i dziękuję. Rzeczywiście myśmy podjęli wtedy z profesorem, niestety już nieżyjącym Jackiem Pawlakiem, pracowaliśmy razem w tej klinice, w której ja pracuję do dzisiaj, i chcieliśmy ratować młodą pacjentkę, która miała ciężką niewydolność wątroby spowodowaną wirusowym zapaleniem wątroby. Podjęliśmy przeszczepienie, to przeszczepienie technicznie zostało przez nas wykonane, ponieważ nim podjęliśmy tą decyzję, to jednak staraliśmy się… To jest oczywiste, że każdy, kto coś rozpoczyna, to musi się dobrze do tego przygotować. A więc wykonaliśmy technicznie tą operację, natomiast to przeszczepienie nie było udane. Nie było udane nie dlatego, że właśnie my jakiś błąd popełniliśmy. Ta pacjentka miała nie tylko niewydolność ciężką wątroby, ale, i to dotyczy bardzo często takich pacjentów, że przy zaawansowanych niewydolnościach jest również niewydolność innych narządów. Niewydolność nerek, a nawet jest dysfunkcja, to jest bardzo istotne, dysfunkcja kory mózgowej. I ona zmarła dość szybko po operacji z powodu niewydolności innych narządów, a nie z powodu nieudanej operacji jako samej procedury manualnej.

K.G.: I to chyba dużo mówiło czy nauczyło, a może przypomniało, zastanawiam się, jakiego użyć czasownika. No w każdym razie była to sytuacja, która właśnie zwracała uwagę na to, jak ważna jest kwalifikacja pacjenta do operacji.

M.K.: Tak, tak, bardzo słuszna uwaga. To jest niezwykle istotne, że chory z niewydolnością wątroby, który jest rozpatrywany jako kandydat do przeszczepienia, musi być pacjentem, u którego po wykonaniu operacji istnieje szansa, że nie tylko ten przeszczepiony narząd będzie dobrze funkcjonującym, ale że inne narządy tego człowieka będą także dobrze funkcjonować, czyli musi być ocena samej niewydolności wątroby, stopnia niewydolności wątroby, jej funkcji. Przecież niewydolność wątroby to również coś, co w medycynie nazywa się encefalopatią wrotną, czyli zaburzenia czynności kory mózgu. Jak jesteśmy zdrowi, to nasza wątroba, która jest wspaniałą maszynerią biochemiczną, eliminuje wszystkie powstające w wyniku metabolizmu w różnych naszych tkankach wszystkie te związki, które są toksyczne, i dopiero po przepłynięciu przez tą wątrobę te związki już przestają być niekorzystne. Natomiast jeżeli wątroba jest chora, jeżeli wątroba jest niewydolna, to między innymi odbija się to na korze mózgowej. Chorzy są w okresie początkowym, to znaczy jeszcze kiedy ten stopień niewydolności jest mniejszy, mają utrudnioną koncentrację, są podsypiający, no a w ciężkiej niewydolności wątroby wchodzą w tak zwaną śpiączkę wątrobową i to jest medycznie nazywane encefalopatią. Encefalopatią wrotną, dlatego że krew do wątroby dopływa przez taką strukturę anatomiczną, to jest naczynie żylne, które nazywa się żyłą wrotną, i stąd to pojęcie encefalopatii wrotnej, encefalopatii wątrobowej, że to jest związane z tym narządem.

K.G.: Jesteśmy w tym 1987 roku, czy może chwilę po, i wiem, że pan wyjeżdża na staż, żeby, jak rozumiem, nauczyć się tego, podpatrzeć kolegów na Zachodzie, jak to się robi, bo mówiliśmy o tym, że był utrudniony dostęp do materiałów, tak jak jest to współcześnie, więc rozumiem, że pan potrzebował po prostu popatrzeć, jak to się robi.

M.K.: Tak. Myśmy zrozumieli, cały nasz zespół naszej kliniki zrozumiał, że żeby te operacje były wykonywane skutecznie, tak, żeby choremu pomóc, to że musimy skorzystać z doświadczenia ośrodków, które to już wykonują. I już z piśmiennictwa znaliśmy te ośrodki, wspomniałem w Stanach Zjednoczonych Thomasa Starzla, ale bliżej w Europie takim znakomitym ośrodkiem był, jest do tej pory, ośrodek wtedy kierowany przez profesora Henri Bismutha w Villejuif pod Paryżem. I nawet nie ja indywidualnie, czy to nie moja osoba, tylko wtedy jako pierwszy z naszej kliniki pojechał do profesora Bismutha na szkolenie profesor Paweł Nyckowski. Uzyskał stypendium wtedy, którym dysponowała madame Chirac, i Paweł pojechał na to pierwsze szkolenie, natomiast potem mając już i przetarty troszkę szlak, udało nam się uzyskać stypendia rządu francuskiego i w efekcie dziewięciu chirurgów, nie w jednym okresie, tylko po dwóch przez okres pół roku, każda taka dwuosobowa grupa chirurgiczna przebywała w Villejuif, patrząc na to najpierw, jak kwalifikują, jak wykonują pobrania wątroby od zmarłego dawcy, jak wykonują pierwszą część operacji, czyli wycięcie chorej wątroby, i wreszcie tę drugą część, czyli wszczepienie nowej wątroby. Także dziewięciu chirurgów, dwie osoby z anestezjologii także wyjechały do VIllejuif, i nawet patomorfolog. Także to przygotowanie było bardzo wielofunkcyjne, ale to zapewniało, że jak już rozpoczniemy dobrze ten program, to że będzie on z dobrymi efektami kontynuowany.

K.G.: Ale jednakowoż garstka ludzi na cały kraj, która czegoś się mogła właśnie nauczyć na Zachodzie i przywieźć to do kraju.

M.K.: To prawda, ale to zawsze jest tak, że gdzieś jest początek tej aktywności i on był, jeśli chodzi o naszą klinikę, to tak jak tutaj wspomniałem, ale przecież my nie byliśmy jedynym ośrodkiem, który w Polsce próbował czy rozpoczynał programy przeszczepiania wątroby. Wspomniałem profesora Piotra Kalicińskiego w Centrum Zdrowia Dziecka i pierwsze udane przeszczepienie wątroby było wykonane właśnie w Centrum Zdrowia Dziecka przez profesora Kalicińskiego. To było przeszczepienie wykonane w 1990 roku. A poza tym w Szczecinie profesor Zieliński także podjął wyzwanie, jakim było wykonanie transplantacji wątroby. Operacja co prawda nieudana, no ale potem i inne ośrodki, w Warszawie profesor Polański próbował w szpitalu na Stępińskiej wykonywać przeszczepienia, także może nie we wszystkich było takie bardzo precyzyjne przygotowanie do wprowadzenia tych programów. Poza Centrum Zdrowia Dziecka, oni też świetnie to sobie poprowadzili, i przygotowanie, i kontynuację transplantacji, także niewątpliwie byliśmy… Na tyle mieliśmy opanowane wszystkie te elementy, które dawały szansę dla chorego człowieka.

K.G.: A proszę powiedzieć trochę więcej o tym 1999, czyli o tym, od czego trochę zaczęliśmy. Tata ofiarowuje swojemu synkowi fragment własnej wątroby, żeby ten fragment został dziecku przeszczepiony. Jak to jest w ogóle możliwe, że można pobrać fragment narządu i on się zregeneruje? Bo to wątroba jest jako taka, w tym sensie rozumiem, fascynującym organem, że można sobie na coś takiego pozwolić.

M.K.: To prawda, wątroba jest jednym z najlepiej regenerujących się narządów. Wtedy, kiedy dochodzi do utraty fragmentu wątroby, wykonuje się operacje z powodu zmian nowotworowych, trzeba wyciąć część wątroby, żeby pomóc choremu człowiekowi, to to samo obserwujemy, że ta wątroba, która pozostaje, ona się powiększa i spełnia swoją funkcję tak jak u zdrowego człowieka. Wiedza o tym, jak fantastycznie regeneracja się odbywa, ona była znana. Ona była znana, bo te zabiegi typu resekcja fragmentu wątroby to nie są zabiegi, które były w tym czasie wprowadzane. One już były wykonywane, również przez nas były wykonywane. Co jakby było takim motorem? Dlaczego my w Polsce też dążyliśmy i doprowadziliśmy do tego, że te pobrania od żywego dawcy były prowadzone? Dlatego że zwłaszcza u dzieci były i są, teraz mniej, ale ze względu na postęp, były niedobory narządów do przeszczepienia, czyli dziecko z niewydolnością wątroby, często to są wskutek zaburzenia rozwojowego dróg żółciowych u tych dzieci, po prostu nie rozwijają się drogi żółciowe i w związku z tym dochodzi do rozwoju żółtaczki u tych dzieci. I ta wątroba, jak ta żółć nie jest prawidłowo odprowadzana do przewodu pokarmowego, ulega stopniowemu uszkodzeniu. I te dzieci ginęły. Znowu Francuzi, tak się układało, mieli już dość dobrze opanowany znowu ten warsztat, z którego myśmy też skorzystali. I był taki czas w naszym kraju, że by ratować te chore dzieci, ponieważ nie było wystarczającej liczby narządów do przeszczepienia od dawców zmarłych, to była taka fundacja, Liver się nazywała. I ta fundacja starała się zbierać pieniądze po prostu, żeby polskie dzieci mogły wyjeżdżać do Francji razem ze swoimi rodzicami, bo to zależy, czy to dawczynią była mama, czy tata, i te transplantacje pierwsze polskich dzieci były wykonywane we Francji. Korzystając z tej wiedzy, którą Francuzi znowu mieli, myśmy, rozpoczynając program pobierania i przeszczepiania w 1999 roku, także poprosili ich o pomoc i w ocenie, ale również w wykonywaniu tych procedur. I teraz wracamy do tego, że chirurgia wątroby była już na tyle rozwinięta, że wiedzieliśmy, że można wyciąć w przypadku choroby nowotworowej 50% masy wątroby i że ta pozostała część wątroby zapewni funkcjonowanie, a szybciutko będzie się powiększała ta wątroba pozostała i w efekcie można taką operację wykonać. I tutaj przenosimy tą wiedzę z tych zabiegów resekcyjnych na to, że można bez uszczerbku na zdrowiu dawcy pobrać fragment wątroby. To pierwsze w naszych polskich warunkach to było od ojca tego chłopczyka, który był chory, i objętość wątroby i masa wątroby, którą pobraliśmy, była wystarczająca, żeby ten mały pacjent mógł z tą wszczepioną wątrobą czy częścią wątroby funkcjonować. Tata, mimo że miał tą objętość wątroby, którą pobraliśmy od niego, nie miał niebezpieczeństwa, że tej jego wątroby mu będzie teraz brakowało, bo to wszystko zostało obliczone, to się oblicza za pomocą tomografii komputerowej, można rezonansu teraz. Oblicza się objętość fragmentu wątroby, tak że my przed decyzją operacji doskonale wiemy, jaka jest masa tej wątroby, z której mamy pobrać fragment, poprzez właśnie analizę wolumetryczną, a ta z kolei w oparciu o tomografię komputerową. I nie było problemu. Wiedzieliśmy, że nie będzie problemu u ojca, a to zapewni czy da szansę temu chłopcu na życie, i tak się stało. To też z doświadczenia wynikającego z zabiegów operacyjnych, resekcyjnych, wiadomo było, że człowiekowi wystarczy dla zabezpieczenia prawidłowej czynności 1% masy ciała, to znaczy taka musi być, jeżeli wykonujemy resekcję, to taka część wątroby musi pozostać. Czyli jeżeli mamy pacjenta, który waży dla przykładu 60 kg, to my musimy mu pozostawić około 600 g wątroby. Zdrowa wątroba u kobiety około 1200 g, u mężczyzny średnio około 1300. Czyli ten procent, 1% w stosunku do masy ciała. Wiedzieliśmy, ile trzeba tej wątroby pobrać, a jednocześnie żeby nie było niedoboru tego narządu, który pozostaje u dawcy. Także to nie była przypadkowość, że my pobieramy taki fragmencik wątroby i pozostawiamy tyle, to wszystko było w oparciu o doświadczenie, o możliwości, dokładnie wyliczone, obliczone. Ten efekt jest taki, że ten mężczyzna dzisiaj, bo 1999 rok, dwadzieścia pięć lat minęło, dwudziesty szósty rok jest funkcjonującym dorosłym mężczyzną. On wtedy otrzymał około 150 g wątroby, ten dzieciaczek, bo on ważył około 10 kg, a dzisiaj jest to dorosły mężczyzna, ważący 70 czy 80 kg, a ta wątroba malutka, wtedy wszczepiona, rosła razem z nim, powiększała się. I to nie o to chodzi, że ona ma ten sam kształt jak zdrowa wątroba. Chodzi o jej masę i o zapewnienie czynności, także tak to się odbywa, jeśli chodzi o wątrobę.

K.G.: Czyli Grecy mieli rację ze swoim mitem o Prometeuszu.

M.K.: Grecy mieli rację. Dokładnie tak jak pani przytacza ten Kaukaz i tego przykutego, tą mitologię o tym, że ten orzeł mu wydziobywał po fragmencie wątroby, a ta wątroba ciągle odrastała.

K.G.: Ciekawi mnie, na ile jednorodnym organem jest wątroba, skoro można właśnie pobrać jej fragment, jak pan mówił, precyzyjnie wybrany fragment, i ten fragment przeszczepić dziecku i później ona rośnie razem z dzieckiem. Bo segmentów wątroby, jak wyczytałam w książkach, które mi pan uprzejmie pożyczył, medycznych, jest osiem. I czy te segmenty są takie same? Mają takie same funkcje czy później u dziecka na przykład one się różnicują w trakcie życia? Jak to działa?

M.K.: Tak jak pani redaktor wspomniała, anatomicznie wątroba jest zbudowana z ośmiu segmentów. Co jest istotne, to nie o to chodzi, że tych segmentów jest osiem w sensie liczebności, tylko każdy z tych segmentów jest jakby odpowiednikiem całego narządu w tym sensie. Masa jest oczywiście adekwatna, bo jak mówimy o jednym segmencie, to on waży 100 czy… To zależy jeszcze który, bo one też są różne wielkości, ale mają pod względem czynnościowym te same funkcje, jak ma cały narząd. To znaczy: dopływ krwi do tego pojedynczego segmentu jest zapewniony tak jak dla całej wątroby, czyli musi być dopływ tętniczy, musi być dopływ przez gałązkę wrotną, która jest gałązką żylną od wspomnianej poprzednio przeze mnie żyły wrotnej, musi mieć zapewniony odpływ krwi z kolei przez żyłę, tutaj mamy, mówimy o małym fragmencie, tu przez żyłkę tak zwaną wątrobową. Ta krew musi odpłynąć z tej wątroby do żyły głównej dolnej. I musi być odpływ żółci, która jest wyprodukowana w tym miąższu. I ta autonomia czynnościowa powoduje, że jeżeli chirurg pobierze nawet jeden tylko segment, oczywiście on będzie małym fragmentem wątroby, to on pod względem czynnościowym, ale właściwie i anatomicznym oczywiście, ten układ naczyniowy jest taki jak w pojedynczym takim małym fragmencie, ale jest identyczny jak dla całej wątroby. Dlatego możemy pobrać ten jeden segment, ten segment wszczepiony u biorcy będzie spełniał w pierwszym okresie wystarczająco adekwatnie do wielkości biorcy czynność, a potem będzie się powiększał i ciągle te wszystkie funkcje i te wszystkie elementy anatomiczne będą tak działały jak w całym naszym narządzie. To jest ta specyfika, to jest może też ta tajemnica budowy tej wątroby. My mając dzisiaj takie wspaniałe narzędzia diagnostyczne, jaką jest już wymieniana przeze mnie tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, my na takich obrazach, które są tomografii rezonansu, możemy dokładnie narysować, gdzie jest segment pierwszy, gdzie segment drugi, gdzie segment trzeci i tak dalej, i tak dalej. I jak dochodzi do operacji, to nie widać przecież tych elementów pojedynczych, to nie jest zlepek, to jest jeden narząd, wspólny narząd. Ale znając anatomię i topografię, chirurg potrafi tak poprowadzić przecięciem miąższu, żeby te struktury, o których powiedziałem, pozostały dla tego fragmentu wątroby. No i oczywiście też musi tenże chirurg, preparując struktury naczyniowe, tak je oddzielić, żeby potem były zespolone u biorcy z odpowiednimi naczyniami z układem żółciowym, żeby to wszystko działało tak jak zdrowym organizmie.

K.G.: Co to znaczy „preparować” w tym kontekście? Bo dla laika to wszystko brzmi w sposób niemalże niemożliwy. Oglądałam te zdjęcia właśnie widocznej wątroby. Ja tam widzę jeden wielki chaos, więc rozumiem, że oczywiście jako lekarze chirurdzy uczycie się widzieć lepiej niż laicy, ale właśnie to nie jest tak, że ta wątroba jest podzielona tak jak na schematach, tylko trzeba jakoś wiedzieć, w którym miejscu uciąć. Skąd wiecie, że to jest milimetr w tę, a nie milimetr w tę? Co się robi, żeby potem właśnie taki organ podjął pracę? Czyli trzeba go połączyć z układem krwionośnym i tak dalej, i tak dalej. Co się wydaje niemożliwe, jeśli się tego nigdy nie robiło. Przecież to musi być jakiś taki cieniutki, cieniuteńki… Jak to się w ogóle robi?

M.K.: Ma pani rację. Nawet student na pierwszym roku studiów, kiedy się uczy anatomii, musi już wtedy się zapoznać, jakie naczynia tętnicze, jakie naczynia żylne dochodzą do wątroby, całej wątroby, a my wiemy już z tego, co nasi poprzednicy przygotowując czy opisując anatomię doskonale to opisali, że ta tętnica, która odchodzi od aorty, to znaczy ona nie odchodzi bezpośrednio, tam najpierw jest tak zwany pień trzewny, czyli to naczynie tętnicze, które prowadzi krew i do wątroby również, doprowadza również do śledziony i do fragmentu żołądka. To ta tętnica, która rozpoczyna się na tym tak zwanym pniu trzewnym, ona doprowadza krew do wątroby i przed wejściem w miąższ wątroby ona dzieli się, przy takiej typowej anatomii, na prawą i lewą gałąź tętnicy wątrobowej. I to, co pani zapytała o tak zwane preparowanie: preparowanie polega na tym… Jeszcze może warto też powiedzieć, że układ tętniczy, który doprowadza krew do wątroby, żyła wrotna, którą też doprowadza krew do wątroby, mimo że jest naczyniem żylnym, bo naczynia żylne odprowadzają krew z narządów, a tutaj wątroba jest tym szczególnym też narządem, która ma dwa źródła dopływu krwi. Jedna to jest ta krew tętnicza od aorty, a druga krew, która płynie przez tą żyłę wrotną. I ta krew, która płynie przez żyłę wrotną, ona płynie z naszych narządów wewnętrznych, to znaczy z naszych jelit, z naszych innych organów, i jest to krew żylna. Te dwie struktury naczyniowe plus przewód żółciowy, którym z kolei żółć, która powstaje w wątrobie, jest odprowadzana do dwunastnicy, one biegną w tak zwanym więzadle wątrobowo-dwunastniczym. To jest taka struktura, gdzie tkanka łączna otacza te trzy struktury naczyniowe. I chirurg w momencie, to co razem żeśmy teraz powiedzieli, preparowania, znając anatomię, wiedząc, że te struktury są w tym więzadle wątrobowo-dwunastniczym, potrafi delikatnie oddzielić te naczynka, to znaczy naczynie tętnicze od naczynia żylnego i te obydwa naczynia, i tętnicze, i żylne, od dróg żółciowych. I to na tym polega to preparowanie, że my w momencie kiedy rozpoczynamy tą operację, czy to będzie przy pobraniu fragmentu wątroby, czy przy operacji z powodu choroby nowotworowej w wątrobie, wydzielamy te naczynia i te drogi żółciowe. I posuwając się w kierunku wątroby, te naczynia stają się coraz węższe. No bo prawa tętnica wątrobowa potem dzieli się na kolejne odgałęzienia tak zwane sektorowe, gdzie średnica już, bo to główne naczynie tętnicze, ta tętnica wątrobowa, będzie miała 5-6 mm. Potem kolejne gałęzie, które idą do poszczególnych fragmentów wątroby, będą miały najpierw 2 mm, potem jeszcze milimetr. I tak samo układ żylny. I my mając tę wiedzę i również doświadczenie potrafimy wydzielić te struktury, nie uszkadzając ich. Dopiero kiedy już mamy te wszystkie elementy, kiedy widzimy te wszystkie podziały, dopiero podejmujemy decyzje, które naczynie można czy trzeba przeciąć, które naczynie należy pozostawić, żeby nie uszkodzić tej wątroby, która pozostaje, także no wymaga to precyzji. Oczywiście w chirurgii pediatrycznej te naczynia nieraz są tak drobne, że jest konieczność wykonywania tej części operacji, bo może niecałej, ale patrząc poprzez lupę na te struktury naczyniowe, bo one są rzeczywiście wąskie i potem jak łączy się z kolei te naczynka, czyli ten fragment pobranej wątroby ma te milimetrowe naczynie tętnicze, jest w nim to milimetrowe naczynie i trzeba go zeszyć, zespolić, zespolić, czyli połączyć, prawda.

K.G.: Ale właśnie: jak? Przepraszam. Nicią taką?

M.K.: To musi być zrobione w ten sposób, żeby łącząc te dwa naczynka nie doprowadzić do zwężenia, już nie mówię do zamknięcia tego połączenia. Są specjalne nici. Są specjalne igły odpowiedniej grubości i te małe naczynka zespala się szwami, które… Tu jest gradacja, która została narzucona tam kiedyś przez którąś z firm, i mówimy, że jest nitka o grubości na przykład 3/0. To nie znaczy, że ona ma 0,3 milimetra, tylko to jest gradacja grubości tej nitki. No więc przy tych małych zespoleniach tętniczych czasem używa się nitki o grubości 7/0 i to wtedy już może być dla oka, nawet prawidłowej ostrości wzroku chirurga, trudne i wtedy ta lupa jest pomocna. No ale takie tam 5/0 na przykład nitka jest dobrze widoczna i po prostu zakłada się szwy, które zbliżają koniec takiego naczynka w tym fragmencie pobranym, jeżeli mówimy o fragmencie wątroby, z naczynkiem u biorcy, które zostało przecięte w momencie, kiedy tą chorą wątrobę chirurg usuwał. Także jest to po prostu zeszycie dwóch jakby rurek, mówiąc troszkę obrazowo i po laicku, z jednej strony w tym fragmencie wątroby, który pobraliśmy, z tą rurką, znowu trochę albo bardzo po laicku mówiąc, która jest u biorcy, także jest to zeszycie, dokładnie.

K.G.: Ile takich połączeń trzeba wykonać? Bo to brzmi na żmudną pracę.

M.K.: Wymieniłem tutaj w więzadle wątrobowo-dwunastniczym trzy ważne struktury, tak? Tętnicę, czy główną tętnicę wątrobową, czy prawą i lewą, czy potem sektorowe tętnice. To jest jeden element, który musi być zespolony, czyli układ tętniczy u biorcy i układ tętniczy u dawcy muszą być zespolone. Drugie zespolenie to jest na tej żyle, jeżeli by były to większa średnica, to można by powiedzieć o żyle wrotnej, a tu raczej na gałązce żyły wrotnej, czyli to jest drugie zespolenie żylne, ale także po prostu jest zeszycie dwóch rurek, znowu troszkę obrazowo, ale celowo.
K.G.: To jest nam potrzebne.
M.K.: Tylko z układu żylnego. No i trzecie zespolenie to jest zapewnienie odpływu żółci, czyli przewód, który odprowadza żółć od tego fragmentu pobranej wątroby, musi być zespolony z przewodzikiem, który potem dalej poprowadzi tą żółć do dwunastnicy. I to jest też zespolenie, zeszycie, koniec do końca. Czasem są modyfikacje, bo niekiedy trzeba ze względu na topografię albo anatomiczne układy wykonać zespolenie inne, ale to już jest techniczna strona, to już jest techniczna. A więc tu mamy trzy zespolenia, ale teraz jeszcze musimy zapewnić odpływ, bo na razie mówiliśmy o napływie tętniczym i krwi wrotnej, no i odpływie żółci, ale teraz musimy tą krew z tego fragmentu wątroby odprowadzić do układu żyły głównej dolnej u biorcy. To jest żyła główna dolna, to jest duże naczynie, które powstaje z połączenia w jamie brzusznej u każdego z nas naczyń biodrowych, do którego dopływa krew płynąca z nerek, także z innych struktur, i z tego fragmentu wątroby trzeba tą żyłę, albo żyłkę, zależy od średnicy, wątrobową zeszyć z tą żyłą, żeby ta krew odpływała. Czyli cztery zespolenia. Zależy od średnicy, albo będą miały te zespolenia średnicę 2-3 mm, albo mogą być mniejsze, bo to zależy od tego, kogo operujemy.

K.G.: A co się dzieje w głowie chirurga, kiedy trzeba wykonać to cięcie? Bo lata nauki, obserwacji starszych kolegów, mistrzów. Już widzi pan tutaj tę wątrobę, już wszystko jest przygotowane, trzeba wykonać już cięcia, które, jak sobie wyobrażam, są kluczowe dla powodzenia operacji czy, mówiąc wprost, dla przeżycia pacjenta. I zastanawiam się, jaki to jest stan emocjonalny?

M.K.: Przeszczepienie wątroby jest odmienne od przeszczepienia nerki. Celowo to podkreślam, nie dlatego, żeby powiedzieć, że to są inne narządy, bo to są to inne narządy, tylko jeśli chodzi o przeszczepienie wątroby, to narząd, który zostaje wszyty, ten nowy, ta transplantacja, musi być umiejscowiony w tym samym miejscu, gdzie była chora wątroba. Natomiast jak transplantolodzy wykonują wszczepienie nerki, to oni wszczepiają, wszywają tą nerkę nową na talerz biodrowy. Nie tam, gdzie nerki u każdego są umiejscowione, bo taka jest specyfika, to znaczy przy wszyciu tej nerki na talerz biodrowy, ona tam podejmie swoją czynność, jak się prawidłowo wykona zespolenia żylne, tętnicze i układu moczowego, jak w miejscu, gdzie była fizjologicznie. Natomiast jeśli chodzi o wątrobę, sytuacja jest diametralnie inna. Żeby wykonać przeszczepienie, najpierw chirurg musi usunąć chorą wątrobę. Czyli jeżeli marska wątroba powoduje określone konsekwencje, polegające na tym, że jest przez tą marską wątrobę utrudniony przepływ krwi, bo na tym między innymi polega marskość, że ten narząd szlachetny, miękki pod wpływem czy to wirusowego zapalenia, czy czynników innych, staje się narządem zwłókniałym, twardym, to przez ten narząd w sposób upośledzony przepływa krew, albo nawet przy takiej bardzo nasilonej marskości może w ogóle taka krew nie przepływać przez tą wątrobę. I teraz: chirurg w pierwszym etapie musi usunąć tą chorą wątrobę i ta część operacji czasem jest trudniejsza niż druga, czyli wszczepienie. Dlaczego? Dlatego, że wskutek chorej wątroby wytworzyło się i dzięki temu, mimo że chory pacjent, to jednak żył, wytworzyło się krążenie tak zwane oboczne, czyli krew, która nie mogła przepłynąć przez wątrobę, bo ona jest zwłókniała, to otwierają się malutkie naczynka, które u każdego z nas są, ale które prawie nie prowadzą krwi albo bardzo śladowe, i wtedy z tych naczyń robią się duże naczynia tak zwanego krążenia ubocznego i ta krew, która nie może przepłynąć przez wątrobę, płynie przez struktury sąsiednie i tworzą się tak zwane żylaki. Te żylaki w obrębie jamy brzusznej to są poszerzone naczynia, a dalej te poszerzone naczynia wnikają najczęściej do żołądka i do przełyku i powodują powstanie tak zwanych żylaków przełyku, co chroni, że w ogóle ten pacjent funkcjonuje, bo ta krew przepływa, tylko że przez żylaki. A żylaki z kolei są narażone na nawet małego stopnia urazy i stąd powstają krwotoki żylaków. I teraz mamy tą sytuację, że jest otwarta jama brzuszna, chirurg widzi tą marską wątrobę, którą musi usunąć, ale tą wątrobę często otaczając wspólnoty krwionośne tego krążenia ubocznego, bo dzięki temu ten pacjent, mimo że chory, to jednak żyje. I ta część operacji musi być tak wykonana, żeby krwawienie z tych przecinanych naczyń krążenia ubocznego nie zagrażało temu operowanemu choremu, bo przecież celem naszym jest doprowadzenie do wyzdrowienia tego chorego. Czyli ta część operacji, wycięcie, jest bardzo ważnym elementem i tak jak wspomniałem, może być pod względem technicznym trudniejsza od wszczepienia. Czyli preparując, znowu, czyli wydzielając te naczynia i zaopatrując je w tym sensie, że nim ja przetnę takie naczynko, to muszę je zabezpieczyć, to znaczy zawiązać albo zaklipsować albo inaczej jakoś, zależy od średnicy takiego naczynia. Zamknąć, żeby nie było krwawienia w polu operacyjnym, bo to nie o to chodzi tylko, że to wizualnie jest sytuacja, która… No, wypełnia się to pole operacyjne krwią, ale również ubytek krwi powoduje, że w krążeniu tego pacjenta zaczyna być zbyt mała objętość krążącej krwi. Czyli ta hepatektomia, bo tak się nazywa z łaciny, hepar, liver, łacińskie i anglojęzyczne nazwy, czyli hepatektomia jest tą częścią, która jest niezwykle ważna. I tutaj cały czas precyzja szczególnie wychodzi. Jeżeli się potrafi te wszystkie dodatkowe naczynia krążenia ubocznego zaopatrzyć, to ta utrata krwi przy wycinaniu tej chorej wątroby nie musi być duża, albo nawet: nie powinna być duża. Oczywiście my musimy również wypreparować te naczynia, o których ja mówiłem poprzednio, czyli tą tętnicę wątrobową, tą żyłę wrotną albo jej gałęzie, ten przewód żółciowy, ale oprócz tego są te naczynia krążenia ubocznego. No i dochodzi do tego momentu, że chirurg usuwa tą chorą wątrobę i teraz jest sytuacja, która jest też szczególna dla wątroby. Żeby wykonać tą część operacji bezpiecznie, klasycznie, bo zaraz powiem, jaka jest modyfikacja, klasycznie trzeba było wypreparować bardzo szeroką żyłę, tak zwaną żyłę główną dolną, która ma średnicę 2-3 cm, i zamknąć ją w tym momencie, kiedy ja tą wątrobę odetnę, pod wątrobą i nad wątrobą. Czyli jest taki moment, że ta żyła, przez którą każdego z nas przepływa krew z naszych kończyn, naszych nerek i tak dalej, zostaje zamknięta i wtedy u niektórych pacjentów, bo nie u wszystkich, trzeba zapewnić czasowy przepływ tej krwi z dolnej części ciała i z narządów, które są też w jamie brzusznej, do układu żyły głównej górnej, czyli do tej drugiej dużej żyły, która znajduje się, czy powstaje z naszych naczyń podobojczykowych, czyli musimy tą krew z tej dolnej części z tej żyły głównej dolnej przepompowywać u niektórych, bo są tam pewne techniczne elementy, do układu żyły głównej górnej. Potem mając tą nową wątrobę. Jeżeli będziemy mówić o całym narządzie, trzeba wykonać zespolenia na tych naczyniach, które były przecięte, tak, żeby do tej przeszczepionej wątroby dopłynęła i krew tętnicza, i krew wrotna, i odpłynęła krew żylna. I potem jak zacznie się funkcja już wątroby, a widać to w momencie, kiedy się przywróci przepływ przez tą wszywaną wątrobę, że żółć już się pojawia, już widać to wzrokowo, że w tym przewodzie pojawia się żółć, która jest produkowana w tym narządzie wszczepianym. Jest technika inna i nawet teraz częściej wykorzystywana, że staramy się, żeby, i to jest możliwe do zrobienia, żeby nie było tego przecięcia tej żyły, która odprowadza krew z dolnej części ciała i z nerek. Tak się staramy wyciąć tą wątrobę, żeby ten fragment żyły, który jest bardzo ściśle połączony z wątrobą na tylnej powierzchni, żeby go zachować, czyli znowu odpreparować, czyli oddzielić tą żyłę od wątroby, ale żeby jej nie przecinać. I wtedy tego elementu zablokowanego przepływu krwi poprzez tą żyłę główną z kończyn, z nerek nie ma. Także „preparowanie” to znaczy wydzielenie struktur i naczyniowych, i żółciowych. No, na przykład u układu moczowego to będzie z kolei wypreparowanie moczowodu, prawda? No to jest kwestia, o jakim narządzie rozmawiamy.

K.G.: Drodzy słuchacze, tego nie widzicie, ale pan profesor to wszystko opowiada z przymkniętymi oczami. Mam wrażenie, że panu się to wszystko pod powiekami właśnie wyświetla, cała precyzja tych wszystkich operacji, i widać, jak na pamięć niemalże pan to wszystko zna. Ale ja będę się upierać z tym pytaniem, bo chciałabym wejść panu w głowę. Czy ta sytuacja operacji jest stresująca? Czy ona czasami wywołuje na przykład lęk, wahanie, że się pomylę?

M.K.: To znaczy ona jest stresująca, z tym że chirurg nie może, wie pani, operować w napięciu. W tym sensie, że nie może cały czas myśleć: „co się stanie, jeśli mi się coś nie uda?”. Ale my mamy świadomość, że o ile nie uda się przeszczepienie nerki, tak odnoszę się do tego narządu, to chorego można dalej prowadzić poprzez wykonywanie dializ. To jeżeli my w czasie transplantacji wykonujemy tą pierwszą część, czyli wycinamy chorą wątrobę, i jeżeli ja bym nowej wątroby nie mógł z jakiegoś powodu, czy technicznych, czy jakiś innych uwarunkowań wszyć, taki chory nie jest do uratowania. Nie ma życia bez wątroby. Oczywiście możemy mówić, że godzinę-dwie, że są tam, wie pani, wspomagania, podawanie płynów i tak dalej, i tak dalej, ale bez wątroby nie da się żyć. Nie ma póki co narządu zastępczego, tak jak jest sztuczna nerka, tak nie ma zastępczej wątroby, że można chorego bez wątroby podłączyć do sztucznej wątroby i czekać, aż będzie kolejny narząd, prawda? Czegoś takiego nie ma. Tak więc pod tym względem jest to ten element, o który pani pyta, że jest w jakimś sensie hazard, hazard, że ja wycinając tą chorą wątrobę, mam pacjenta, który jest zależny od tego, czy ja tą kolejną wątrobę umiejętnie, skutecznie i prawidłowo zeszyję z wszystkimi strukturami.

K.G.: I jak się coś takiego dźwiga psychicznie?

M.K.: To jest pytanie, na które pewnie chirurg nie do końca jest w stanie pani odpowiedzieć. A nie ma takiej opcji, żebym ja wykonując kolejne fragmenty operacji, cały czas miał w moich myślach, że jak mi się nie uda, to będzie dramat. No musi być ta operacja tak wykonana, żeby ten chory miał z tego korzyść. Nie mam psychicznego napięcia, że może się zdarzyć, że mnie się to nie uda. Oczywiście były takie sytuacje i to powiedziałbym pani czy państwu też nieprawdę, że nagle mam masywny bardzo krwotok. Była jakaś… szczególne naczynie, którego nie udało mi się dokładnie wypreparować, w sposób niezamierzony go otworzyłem albo narzędzie, które założyłem, żeby nie było krwawienia, to narzędzie zsunęło się. I nagle mam jezioro krwi w jamie brzusznej i zaczynam wtedy rzeczywiście czuć ten niepokój zagrożenia dla tego pacjenta, a dla mnie uraz związany z niepowodzeniem. Takie sytuacje i w moim życiu się też zdarzały, ale nigdy nie zdarzyły się przegrane, to znaczy, że nie udało się w tej takiej nawet bardzo trudnej sytuacji nie opanować tego opisywanego przed chwilą przeze mnie masywnego krwawienia.

K.G.: Nikt panu nie umarł na stole?

M.K.: Tak starałem się operować, że nie zginął mi żaden chory na stole operacyjnym.

K.G.: Zupełnie strzelam, ale wydaje mi się, że niewielu chirurgów może to o sobie powiedzieć.

M.K.: Umiejętności chirurgiczne to jest jakiś fragment naszego przygotowania wieloletniego i każdy chirurg, który podejmuje taką bardzo trudną operację, powinien najpierw wykonać dziesiątki operacji prostszych po to, żeby dopiero odważyć się wykonać operację, która w przypadku niepowodzenia może skutkować tym, o co pani pytała, czyli zakończeniem życia przez pacjenta w czasie zabiegu operacyjnego.

K.G.: Jest film o Zbigniewie Relidze, na pewno pan kojarzy, z tytułem „Bogowie”.

M.K.: To prawda.

K.G.: Co pan myśli o tym tytule?

M.K.: Znaczy, ja znałem oczywiście profesora Religę, ale był on również przeze mnie operowany. Podziwiałem go jako wspaniałego kardiochirurga, był moim pacjentem i rozmawialiśmy bardzo otwarcie w pewnym okresie jego ciężkiej choroby, ale oczywiście on był pacjentem wtedy. Natomiast pojęcie „bogowie” odnosi się chyba do też tej sytuacji, że kardiochirurg, który wykonuje przeszczepienie serca, ma taką sytuację, że musi to chore serce usunąć. Jak usuwa to chore serce, to w pewnym okresie od momentu wycięcia tego chorego serca do momentu wszczepienia nowego jest to tak, że on jest Bogiem w odniesieniu do życia tego pacjenta, bo od tego, jak on skutecznie zrobi kolejną część operacji, czyli wszyje ten narząd, to zależy życie tego chorego.

K.G.: Ale przy wątrobie jest to samo, tak pan mówił.

M.K.: To prawda, to prawda. Ale serce nam w takim życiu codziennym się kojarzy, że ono jest tym najważniejszym naszym narządem, bo w sensie układu krążenia jest bardzo ważnym narządem, prawda, ale pod względem czynnościowym jest to pompa mięśniowa. Oczywiście tam są zastawki, tam to wszystko działa fantastycznie, ale nie ma na przykład tego, co jest w wątrobie, która jest również narządem-maszynerią biochemiczną, to tego ten narząd nie ma. Ale łączy nam się z uczuciem, mówimy o tym, że nasze serce bije szybciej, bo bije szybciej, bo różne czynniki wydzielane w naszej krwi, pod wpływem emocji, w stosunku do innej osoby, to serce bije szybciej i tak dalej, więc stąd to pojęcie, że kardiochirurg jest bogiem.

K.G.: Umyka mi pan, a ja, a ja pytam o to…

M.K.: Nie umykam, ja się zastanawiam, jak powinienem pani odpowiedzieć, bo… To znaczy nigdy bym nie odebrał tej nazwy tak jak na pewno profesor Religa słusznie, czy jego następcy, profesor Marian Zembala, byli traktowani i słusznie nazwani bogami.

K.G.: Staram się po prostu złapać tę niesamowitość, jaka się dzieje właśnie przy stole operacyjnym, gdzie, jak pan mówi, emocje na bok, przynajmniej tak pan miał. Nie wiem, jak inni. I w tym momencie myślę, że jednak jesteście kimś w rodzaju bogów, to znaczy macie w rękach narzędzie, które może spowodować, że albo na przykład mały pacjent przeżyje kolejne dziesiątki lat, albo nie. I to jest bardzo sytuacja zerojedynkowa, dla mnie, myślę, zupełnie nie do udźwignięcia psychicznie, więc jesteście ludźmi z innej gliny. Ale potem ta operacja się kończy, zdejmujecie te ciuchy, myjecie tu wszystko i co? Gadacie gdzieś tam w kącie między kolegami, jak to było? Tu mi nie wyszło.

M.K.: Jeżeli to jest rutynowa operacja nawet przeszczepienia, bo niektóre są łatwiejsze, inne są naprawdę trudne, to te rutynowe, no może jest taka wymiana zdań: warunki były dobre, to znaczy śródoperacyjne, wątroba pobrana była w bardzo dobrym stanie w sensie wyglądu, stopnia stłuszczenia. No to są krótkie wtedy refleksje, że wszystko przebiegło zgodnie z tym, jak się to powinno odbyć i tak dalej, ale oczywiście są po tych operacjach, gdzie wie pani, jest większa utrata krwi. Nie wiem, czy potrafię to pani przekazać, żeby sięgnąć jakby do mistrzostwa swoich dłoni w sensie umiejętności skutecznego wypreparowania czy odnalezienia tam, gdzie tego naczynia normalnie nie ma, a moje wieloletnie doświadczenie mi podpowiada, że tam właśnie jeszcze poszukaj, popreparuj, bo te struktury… To tylko tak rozmawiając, ja pani opisuję, że one są takie widoczne. To tak zwane więzadło wątrobowo-dwunastnicze, przez które przebiega tętnica i żyła i ten przewód żółciowy, ono u części pacjentów to są powrózki niemalże, w których trudno jest wyczuć to tętno w tej tętnicy. A dlaczego? Bo wskutek długoletniej choroby często ci chorzy, którzy mają płyn w jamie brzusznej, tak jak chorzy na marskość, mają nakłuwany ten płyn dla pomocy takiemu pacjentowi w okresie przed przeszczepieniem i wtedy są procesy zapalne w brzuchu i te procesy powodują, że to więzadło, które jak jest prawidłowe, jest miękkie, łatwo znaleźć te naczynia, nagle się robi twardą tkanką, i gdzie wypreparowanie tej struktury wymaga wielkiego doświadczenia. I po takiej operacji są te wymiany, wymiany z analizą. „Wiesz, udało mi się tą żyłę znaleźć, ale wyobrażasz sobie, że to wymagało godzinnego preparowania”. To, co robię w przeciągu powiedzmy pięciu minut, to tutaj w tym innym przypadku zajęło mi godzinę, żeby to odnaleźć bezpiecznie, żeby ten chory był cały czas przeze mnie w jakimś sensie kontrolowany. No kontrolowany… Oczywiście mam anestezjologa, który świetnie tam uzupełnia, jak są jakieś niedobory płynowe czy niedobory krwi, to jest też ogromna rola i współpraca. Bez dobrego anestezjologa to nie ma sukcesu chirurga, wie pani. Więc… Ale to wtedy się omawia, omawia się głębiej, omawia się i mówi się, wiesz, że tak było, że musiałem tu dodatkowo, że tam trzeba było jeszcze użyć, powiedzmy, innego sprzętu do zatrzymania krwawienia.

K.G.: Jak chirurg dba i trenuje swoje dłonie? Bo tak pan o nich powiedział trochę jak o niezależnym bycie.

M.K.: Ja nie wiem czy jest takie pojęcie, że my staramy się dodatkowo dbać o te dłonie. Na pewno ponieważ przygotowując się do operacji, musimy najpierw umyć te dłonie specjalnymi, no ale to są jednak mydła, tylko specjalnie przygotowane do mycia rąk chirurga. Teraz może rzadziej, ale także używa się szczotki do mycia albo gąbek, zależy jakie kto ma spojrzenie, i potem jeszcze środki, które dezynfekują dodatkowo, które są zwykle stężonym spirytusem albo pochodnymi jakimiś. I one powodują, że skóra chirurga po zdjęciu rękawiczek… Właśnie, te rękawiczki to też jest istotna rzecz. Kiedyś te rękawiczki z talkiem dawały u wielu chirurgów odczyny alergiczne, odczyny zapalne, skóra po zdjęciu tych rękawiczek była uszkodzona i trzeba było je pielęgnować. Ja teraz już przestałem operować, ale po każdej operacji zawsze używałem jednak odpowiednich kremów, żeby to, co wysuszyła się ta moja skóra na tych dłoniach, żeby ten. No a poza tym trzeba jednak pamiętać o tym, jak się wykonuje nawet codzienne czynności, czy ja wiem, hobbistyczne czynności, żeby nie doprowadzać do uszkodzenia, żeby nie było zadrapań, żeby nie było, już nie mówiąc o ranach na palcach czy na dłoniach.

K.G.: Ćwiczy się dłonie jak magicy?

M.K.: Osobiście nigdy tego nie robiłem. Ja raczej ćwiczyłem swoje ruchy w pierwszym okresie. Teraz są fantomy, jest możliwość wykonywania tych zespoleń, o których żeśmy mówili, są symulatory, są te zabiegi, wykonywanie tych zespoleń jest możliwe, prawda, i to odpowiada prawie temu, co chirurg potem będzie miał w polu operacyjnym. Ale z mojego okresu życia chirurdzy też, podchodząc do pierwszych trudnych operacji, wykonywali te operacje na zwłokach. Kształcili się poprzez preparowanie tego, co potem preparował w polu operacyjnym chorego człowieka, na zwłokach, także i w mojej sytuacji taki okres szkolenia też był.

K.G.: A jak pan spojrzy z perspektywy czasu, jak wyglądały przeszczepienia, te pod koniec lat 90. na przykład, gdzie, spójrzmy z szerszej perspektywy, w jakim stanie jest wtedy Polska, gospodarczym, każdym itd. Ja czytałam w jednym z wywiadów z panem, że musieliście jako chirurdzy sami zabiegać o finansowanie gdzieś tam po znajomościach u różnych firm. A teraz w 2025, jeśli chodzi zarówno o warunki finansowe, zawsze się mówi, że służba zdrowia, ochrona zdrowia jest niedofinansowana, ale wydaje mi się, że to jest jednak nieporównywalne. Warunki diagnostyczne. Co wtedy wiedzieliście przed otworzeniem pacjenta, co wiadomo teraz? Jakie są możliwości technologiczne, jakie są możliwości przygotowania pacjenta i ile osób jest w takie przeszczepienie zaangażowanych, jak bardzo się ta praktyka zmieniła?

M.K.: To prawda. Początek, jak tworzyliśmy ten nasz ośrodek transplantacyjny, wymagał z naszej strony olbrzymiego zaangażowania w stworzenie warunków do tych operacji. To znaczy my musieliśmy myśleć o tym, skąd będziemy mieli te same narzędzia, które widzieliśmy, kiedy się szkoliliśmy czy to we Francji, czy w innych krajach. Ja również byłem u sir Roya Calne’a, który pierwszy w Europie wykonał przeszczepienie wątroby w Cambridge, i widziałem, jakich oni narzędzi używają. Widziałem, jakich oni używają haków, mówiąc obrazowo, bo to tak nazywa się te narzędzia, które zapewniają pole operacyjne, prawda, żeby to pole było otwarte. Musieliśmy szukać dróg do zdobycia tych narzędzi. Pierwszy tak zwany nóż ultradźwiękowy, to jest takie urządzenie, które do dzisiaj, są nowsze też oczywiście, ale też jest używany do preparowania struktur naczyniowych w wątrobie. To co pani pytała, jak to można, te małe struktury, zobaczyć, to dzięki temu tak zwanemu urządzeniu, które nazywamy nożem ultradźwiękowym, a który nic nie ma wspólnego z nożem w sensie skalpela, który rozdziela tkankę wątrobową, ale nie uszkadza naczyń, czyli chirurg widzi, że została tętniczka, została żyłka, został przewód, który trzeba zaopatrzyć i tak dalej. To ten pierwszy ja z moimi kolegami zdobywałem dzięki współpracy z firmą, która mogła nam pomóc finansowo, i tak tworzyliśmy ten warsztat. Pomagaliśmy również w zdobywaniu sprzętu dla anestezjologów, którzy… Znieczulenie chorego do przeszczepienia to jest inne znieczulenie niż znieczulenie chorego do wycięcia wyrostka robaczkowego, prawda? Więc tutaj nasza aktywność w tamtym okresie musiała być bardzo duża. Zespolenia wszystkie były wykonywane ręcznie. Dzisiaj, pani już nawet wspomniała, że mamy doskonałe narzędzia diagnostyczne, czego w pierwszym okresie prawie nie było, albo były takie, jakie były. Teraz niektóre zespolenia, te, które myśmy w tamtym okresie wykonywali wyłącznie ręcznie, pomiędzy układami naczyniowymi, teraz koledzy, mój następca i jego asystenci, wykonują za pomocą tak zwanych staplerów, czyli za pomocą specjalnych zszywek w aparatach, które są przez firmy przygotowywane, i to, co wykonywał chirurg, zakładając kolejne szwy, dzięki temu staplerowi zespolenie jest wykonywane. Tak że to jest postęp, który daje większe szanse dla tych pacjentów. Skraca również czas operacji, który jest też istotny. No i wyniki dzięki temu powinny być lepsze.

K.G.: A w jaki sposób chirurdzy radzą sobie, trochę prowokacyjnie zapytam, proszę mi wybaczyć, kiedy pacjenci są przytomni? To znaczy kiedy trzeba z nimi porozmawiać, kiedy mają swoje wątpliwości, czasem uzasadnione, czasem mniej. Bo wie pan, przyznaję, że jest to pytanie z tezą, będę szczera. Dlatego że bardzo wiele osób często odbiera lekarzy jako oschłych, jako takich, którzy nie mają czasu, którzy się wywyższają, którzy czasami z buta traktują pacjentów. Myślę, że każdy w rodzinie taką historię mógłby opowiedzieć.

M.K.: Powiem, że niestety pani ma… Niestety, bo to z żalem mówię, moim wewnętrznym żalem. Pani ma rację, że są sytuacje, kiedy lekarz nie umie rozmawiać z chorym człowiekiem, nie umie go przekonać do tego, że musi mu wykonać, znaczy żeby mu pomóc, to powinien ten chory być leczony operacyjnie. Nigdy nie miałem takich sytuacji, żebym nie znalazł czasu na wytłumaczenie pacjentowi, dlaczego trzeba operować go, bo ma pęknięty wrzód trawienny. Prosta sytuacja, ale wymagająca leczenia operacyjnego. Jeżeli potrafi rozmawiać z takim pacjentem, to ja myślę, że nie zdarza się sytuacja… Ja przegrałem kiedyś taką sytuację z chorą, ale to była pani o swoich przekonaniach religijnych. Ja jej przekazywałem tą informację, że trzeba ją operować. W obecnej operacji będzie zagrożenie dla jej zdrowia, ale i życia, natomiast, że ta operacja będzie wymagała uzupełnienia krwi w czasie zabiegu operacyjnego. Ta pani powiedziała, że ona się zgadza, ona podejmuje to ryzyko, natomiast nie zgadza się na to, żeby jej uzupełniać, czyli żeby wykonać u niej transfuzję. I ta chora niestety, nie w czasie operacji, ale potem, z powodu niedoborów krwi zginęła. Ale rozmowa lekarza musi być rozmową, która… Ten pacjent musi być traktowany podmiotowo. To nie może być… Ja zawsze studentom mówię, że słuchajcie państwo, pacjent nie jest dla państwa, czy nie będzie nigdy dla państwa przedmiotem. Musicie mieć świadomość, że ten pacjent ma prawo do obaw wynikających, czy na pewno w ogóle mnie trzeba operować. A czy pan musi mi takie rozległe cięcie wykonać? Teraz te cięcia są mniejsze, mamy lepsze urządzenia do diagnostyki, ale również do wykonywania operacji. Sam wprowadzałem zabiegi laparoskopowe w Polsce, które się tak świetnie rozwinęły wcześniej na świecie, ale u nas też, więc nie ma w moim odczuciu takiej opcji, żebym ja nie wytłumaczył pacjentowi, a nie na zasadzie „trzeba pana operować, jak panu się nie podoba, to…” i tak dalej. To nie jest lekarz, który tak prowadzi rozmowę z pacjentem.

K.G.: Zawsze panu tej cierpliwości wystarczyło przez tyle lat?

M.K.: Wydaje mi się, że tak. Wydaje mi się, że tak, nie wiem, jakby pani zapytała setkę moich pacjentów, to może by pani usłyszała jakieś zdania, że może inaczej odbiór był, ale według mojej i pamięci, ale i przekonania to tak było.

K.G.: Pan całe życie w jednej klinice. Ona zmieniała nazwy po drodze, rozbudowywała się i tak dalej, i tak dalej. Dobrze tak jest, w jednym miejscu? Jak by pan na to spojrzał.

M.K.: Pani ma rację, rozpocząłem pracę w tej klinice, czy pierwsze kontakty były, jak byłem studentem trzeciego roku. Do dzisiaj kolejni studenci tworzą tak zwane czy pracują w tak zwanych kołach naukowych, i ja też zacząłem w ramach tego koła naukowego chodzić na dyżury, żeby zobaczyć coś więcej, czy więcej chorych, mieć kontakt z większą liczbą pacjentów. No i wtedy kiedy kończyłem studia, był dwuletni staż podyplomowy. W związku z tym tą część chirurgiczną, to były cztery części tego dwuletniego stażu, sześć miesięcy chirurgia, sześć interna, sześć pediatria i sześć ginekologia z położnictwem, i tą część chirurgiczną odbyłem w tej klinice, w której jako student. I potem, kiedy odbywałem kolejne staże, czy to było na Karowej, na ginekologii z położnictwem, czy interna w szpitalu na Oczki wtedy, to w wolnym czasie moim starałem się dodatkowo jednak do tej kliniki pójść, czy to właśnie na ten tak zwany ostry dyżur, albo najlepiej na ostry dyżur, bo wtedy najwięcej chorych można było, trudnych i wymagających operacji zobaczyć, stąd ten mój kontakt był bardzo ścisły, natomiast jak skończyłem staż podyplomowy, kierujący wtedy kliniką profesor powiedział, że no chętnie by mnie widział w swoim zespole, już jako asystenta, młodszego asystenta, ale no niestety nie ma możliwości, bo wynikało to z tego, że wszystkie miejsca były zajęte przez pracujących asystentów, adiunktów, docentów i tak dalej. I wtedy w ramach uczelni były, które są do dzisiaj, organizowane studia doktoranckie i ja przez jakiś czas w ramach studiów doktoranckich też zajmowałem się farmakologią. Ale ciągle, jak tylko była chwila, kiedy mogłem już nie brać udziału w tych zajęciach w zakładzie farmakologii, to ta Praga, bo tam była ta klinika, na drugim piętrze w szpitalu Przemienienia Pańskiego. Tam wracałem po to, żeby coś dodatkowego, a potem w momencie kiedy profesor ocenił, że jest możliwość zatrudnienia mnie, to ja z przyjemnością stałem się asystentem profesora Łapińskiego.

K.G.: Liczył pan, ile w życiu wykonał operacji?

M.K.: No właśnie to jest coś takiego, co uważam za swój błąd w pewnym sensie, że nie liczyłem. Że nie liczyłem, ile wykonałem operacji. W tej chwili każdy młody chirurg czy w ogóle każdy, kto wykonuje jakiekolwiek procedury, one są odnotowywane w systemach informatycznych. Kiedyś to były księgi operacyjne i te księgi były przechowywane przez ileś tam lat, bo taki był obowiązek, ale w pewnym momencie… Tak że nie, nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie. Był taki okres, że operowałem również w szpitalu podwarszawskim, z własnej inicjatywy, chcąc uczyć się nie tylko chirurgii w klinice uniwersyteckiej, ale również w oddziale chirurgicznym, takim, który jest takim frontowym, nazwijmy to, oddziałem chirurgicznym, czyli w zwykłym szpitalu.

K.G.: Nie tęskni pan za operowaniem? Bo powiedział pan, że już odszedł od stołu.

M.K.: Znaczy myślę, że nie ma takiego pojęcia. Czasem będąc na tak zwanych odprawach, nawet w tej klinice, w której jeszcze uczę studentów, to słucham, jak koledzy przekazują obecnemu szefowi kliniki, jaką operację wykonali, jakie były trudności, to wtedy śledzę w sensie myślowym ten przebieg tej operacji i czasem we mnie powstaje takie wrażenie, czy może można było inaczej to zrobić, rozwiązać ten problem? Że może sam bym inaczej wykonał tę operację, ale nie ma żalu. Nie ma tęsknoty takiej, wie pani, żebym ja tutaj tęsknił za skalpelem.

K.G.: Dziękuję bardzo.

M.K.: Ja również dziękuję.