Osiągnięcia medycyny w przypadku cukrzycy mają słodko-gorzki posmak. – Nie potrafimy wyleczyć pacjenta, ale potrafimy świetnie leczyć – mówi w Radiu Naukowym z prof. Agnieszka Szadkowska z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi kierujaca Kliniką Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii.

Co musi niepokoić, zachorowalność na cukrzycę typu 1 wzrasta. – Prowadzimy w Łodzi najdłuższe w Polsce badanie epidemiologiczne. Właśnie podsumowaliśmy czterdzieści lat badan. W tym czasie zachorowalności na cukrzycę typu pierwszego wśród dzieci i młodzieży wzrosła dziesięciokrotnie – dodaje prof. Szadkowska.

To bardzo dużo i choć medycyna znacznie się rozwinęła w zakresie leczenia cukrzycy, to wciąż takie schorzenie oznacza skrócenie przewidywanej długości życia o co najmniej kilka, jeśli nie kilkanaście lat.

Warto przypomnieć, że wyróżniamy dwa główne typy cukrzycy: typu 1 i 2. To choroba o podłożu autoimmunologicznym, nie znamy jej dokładnych przyczyn – może wystąpić również u osób szczupłych, w każdym wieku. Organizm niszczy w niej własne komórki beta, odpowiedzialne za transportowanie glukozy (cukru, paliwa dla naszych komórek) z krwi do wnętrza komórek. Jeszcze sto lat temu była to choroba śmiertelna. Od 1922 roku pacjentom podaje się insulinę. To wciąż jedyny sposób kontrolowania tej choroby, choć sposoby podawania znacznie się zmieniły i są o wiele łatwiejsze dla pacjentów.

Najczęściej u pacjentów występuje cukrzyca typu 2. Jest powiązana głównie ze cywilizacyjną zmianą trybu życia: dostępnością jedzenia, w tym złej jakości, nadmiarem tkanki tłuszczowej i brakiem ruchu. – Brak ruchu nawet przez kilkanaście dni znacznie pogarsza wrażliwość na insulinę, stąd jest tak ważna regularna aktywność fizyczna – wskazuje prof. Szadkowska. Bo w tym typie choroby pojawia się najpierw insulinooporność. Słabe komórki tkanki mięśniowej nie są wystarczająco wrażliwe na insulinę, organizm musi produkować jej coraz więcej, by reagowały, aż w końcu nie jest już w stanie wydzielać jej tyle, ile trzeba, i choroba przekształca się w cukrzycę. Kontroluje się ją za pomocą leków, część pacjentów nie wymaga nawet podawania insuliny. Kluczowa jest jednak regularność i kontrola, bez nich mogą wystąpić bardzo poważne powikłania.

Diabetykom z pomocą przychodzi technologia. W leczeniu odchodzi się od glukometrów i samodzielnego mierzenia poziomu glukozy we krwi na rzecz systemów ciągłego monitorowania. To sensory najczęściej założone na ramię pacjenta – plastikowy krążek, który przez całą dobę rejestruje poziom glukozy we krwi. Dane wysyłane są do aplikacji (np. w telefonie pacjenta i do lekarza). Algorytm oblicza, ile insuliny powinien sobie pacjent zaaplikować. Jakie są wizje na przyszłość? – Dążymy do tzw. pętli zamkniętej – wyjaśnia prof. Szadkowska. Byłby to system monitoringu połączony z pompą automatycznie dawkującą odpowiednią ilość insuliny. Trwają też badania nad czymś, co mogłoby zastąpić komórki beta. Szalenie ważna jest przede wszystkim edukacja i profilaktyka. Tym bardziej, że wiele osób z cukrzycą typu 2 może nawet nie zdawać sobie sprawy, że choruje.

Polecam gorąco. Odcinek przywieziony z Łodzi, prosto z gabinetu pani prof. Szadkowskiej w szpitalu.

 

TRANSKRYPCJA

Karolina Głowacka: Radio Naukowe w podróży. Przyjechaliśmy z mikrofonami do pani profesor Agnieszki Szatkowskiej. Dzień dobry.

 

Agnieszka Szatkowska: Dzień dobry.

 

K.G.: Pani profesor jest kierowniczką Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Bardzo dziękuję, że znalazła pani czas. Jesteśmy właśnie w szpitalu, a tutaj jak to w szpitalu – dzieje się, dużo ludzi, wszędzie pacjenci. Pani profesor, ile osób w Polsce może nie wiedzieć, że ma cukrzycę? W ogóle można nie wiedzieć, że się ją ma?

 

A.S.: To zależy od typu cukrzycy, jaki mamy. Jeżeli chodzi o cukrzycę typu pierwszego, to raczej nie można nie wiedzieć, bo to niestety jest choroba, gdzie jak nie wdroży się szybko leczenia, to prowadzi to do wystąpienia ciężkiej kwasicy ketonowej i może się to źle skończyć dla pacjenta. Natomiast najpopularniejsza w Polsce cukrzyca typu drugiego rzeczywiście przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo i dużo osób może nie wiedzieć, że już w tej chwili ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej na poziomie cukrzycy.

 

K.G.: To zróbmy, proszę, szybką powtórkę, jeśli chodzi o rodzaje cukrzycy. Cukrzyca typu pierwszego jest diagnozowana raczej u młodych osób, prawda?

 

A.S.: Kojarzy nam się z młodymi osobami z tego powodu, że w przypadku populacji wieku rozwojowego ponad dziewięćdziesiąt procent to są pacjenci z cukrzycą typu pierwszego. Ale to wcale nie oznacza, że w przeliczeniu na sto tysięcy osób, gdybyśmy liczyli współczynnik zapadalności na cukrzycę. Muszę powiedzieć, że u osób dorosłych wcale nie jest on dużo mniejszy. A paradoksalnie najwyższy jest u nastolatków i osób po siedemdziesiątym piątym roku życia. Tak że na cukrzycę typu pierwszego można zachorować w każdym wieku. Dzieci raczej nie chorują na drugi typ cukrzycy, który jest tym dominującym typem. Stąd kojarzy nam się on z populacją wieku rozwojowego. Natomiast w populacji wieku osób dorosłych dominuje cukrzyca typu drugiego, więc dziewięćdziesiąt procent pacjentów to typ drugi, a te dziesięć procent to pacjenci z cukrzycą typu pierwszego.

 

K.G.: Chociaż czytałam też o takim przypadku w Teksasie trzyletniej dziewczynki karmionej niestety bardzo śmieciowym jedzeniem, która przez dietę dostała cukrzycy typu drugiego. Więc rozumiem, że to się może zdarzyć.

 

A.S.: Tak. Coraz więcej obserwujemy cukrzycy typu drugiego u nastolatków. U tak małego dziecka sobie akurat nie przypominam w polskiej populacji. Ale może to też być kwestia pewnej predyspozycji genetycznej. W Stanach Zjednoczonych Latynoamerykanie, ludność miejscowa, czyli Indianie, też mają większą predyspozycję do występowania cukrzycy typu drugiego. I rzeczywiście w tych populacjach w wieku rozwojowym cukrzycy typu drugiego jest więcej. To samo dotyczy mieszkańców Indii czy Azji. Natomiast w rasie kaukaskiej, do której należymy, cukrzyca typu drugiego na razie jeszcze jest dosyć rzadką chorobą, ale niestety jest jej coraz więcej. Jak zaczynałam pracę, to właściwie u dzieci mówiliśmy tylko o cukrzycy tzw. insulinozależnej. I nawet abstrahując już od postępów w rozwoju genetyki, immunologii, gdzie to diagnozowanie typu cukrzycy w tej chwili jest znacznie prostsze i możemy to robić lepiej, to myślę, że takich niezdiagnozowanych cukrzyc typu drugiego nie mieliśmy, bo dzieci były raczej szczuplejsze niż w tej chwili. Teraz obserwujemy w Polsce epidemię otyłości i to otyłości olbrzymiej. Mamy trzynastolatków, którzy ważą sto osiemdziesiąt kilogramów. I u nich niestety wcale nierzadko występuje cukrzyca typu drugiego.

 

K.G.: Jesteśmy w Radiu Naukowym, więc chcemy się dowiadywać głęboko, skąd się biorą różne rzeczy. Zacznijmy w takim razie od cukrzycy typu pierwszego. Co się takiego dzieje, jaka jest przyczyna i jaki jest efekt? Pytam na takim poziomie biologicznym czy nawet mikrobiologicznym. 

 

A.S.: Dochodzi do zaburzeń układu odpornościowego. To jest jedna z chorób o podłożu autoimmunizacyjnym. Pomyłka układu odpornościowego, który niestety niszczy fragment siebie, i w tym wypadku dochodzi do zniszczenia komórek beta w wyniku zaburzeń gospodarki odpornościowej. Wtórnie wytwarzają się pewne przeciwciała przeciwko tym komórkom, które są dla nas takim markerem tego procesu autoimmunizacyjnego. Na podstawie stwierdzeń obecności tych przeciwciał rozpoznajemy typ pierwszy cukrzycy. I to prowadzi niestety do zniszczenia tych komórek beta, które przestają produkować insulinę, i dochodzi do bezwzględnego niedoboru insuliny u pacjentów z tym typem cukrzycy. 

 

K.G.: Komórki beta są odpowiedzialne za tę produkcję, tak? One są kluczowe. A insulina to hormon?

 

A.S.: Hormon niezbędny nam do życia. Pozwala na transport glukozy do komórek. Jeżeli brakuje insuliny, niestety transportery glukozy nie są w stanie jej przetransportować z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, co powoduje, że w przestrzeni zewnątrzkomórkowej we krwi mamy wysokie stężenie glukozy, a komórki zaczynają głodować, brakuje im energii. Bo glukoza jest głównym źródłem energii dla naszego organizmu. Zaczynamy spalać tłuszcze, co prowadzi do wystąpienia tzw. cukrzycowej kwasicy ketonowej. 

 

K.G.: Czyli można powiedzieć, że insulina jest odpowiedzialna za dystrybucję?

 

A.S.: Może nie tyle dystrybucję. Umożliwia wejście transportu glukozy z krwi do komórek. Jest to klucz, który otwiera wrota dla glukozy, dzięki której może się ona dostać do komórek i być w nich metabolizowana. To jest główne źródło energii dla naszego organizmu. 

 

K.G.: Jakie są metody leczenia? Bo nawet jak się nie jest cukrzykiem, to wie się, że trzeba podawać insulinę. To jest jedyny sposób? Taka substytucja?

 

A.S.: W cukrzycy typu pierwszego tak. Musimy substytuować ten hormon, którego nam brakuje. Tak naprawdę potrafimy leczyć cukrzycę od stu dwóch lat. Bo styczeń tysiąc dziewięćset dwudziestego drugiego roku to pierwsze podanie insuliny dziecku, dzięki czemu pacjenci z cukrzycą typu pierwszego zaczęli żyć. Do tego roku była to niestety choroba śmiertelna, bo pacjent mógł przeżyć kilka miesięcy, kilka lat i umierał z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Tak że obecnie jedyne możliwe leczenie, jakie jest, to substytucja insuliny. Staramy się odwzorowywać fizjologiczne wydzielanie insuliny, gdyż dzięki uzyskiwaniu jak najlepszych wartości glikemii pacjenci mogą uniknąć zarówno ostrych, jak i przewlekłych powikłań cukrzycy.

 

K.G.: Jedna z patronek Radia Naukowego pyta o początek cukrzycy typu pierwszego: „Co wiemy na temat czynników wywołujących albo warunkujących? Wirusy, autoagresja autoimmunologiczna czy jakieś inne czynniki?”. 

 

A.S.: Na pewno jest to choroba autoimmunizacyjna, natomiast nie wiemy, co jest czynnikiem sprawczym. Jest dużo różnych teorii. Była teoria karmienia krowim mlekiem, niedoboru witaminy D3, kwestii różnego rodzaju infekcji – ta teoria ciągle wraca. W tej chwili jest też bardzo popularna teoria wczesnych infekcji układu pokarmowego, innej mikroflory w przewodzie pokarmowym, która może wpływać na wystąpienie tej choroby. Natomiast nie ma jednego czynnika inicjującego ten proces autoagresji, autoimmunizacji. Jest ich na pewno wiele. Gdyby był jeden, to myślę, że już byśmy go dawno znaleźli. Jedną z obecnych teorii jest kwestia przechorowania COVID-u. Zaobserwowaliśmy, że w czasie COVID-u wzrosła zachorowalność na cukrzycę. Jest takie międzynarodowe badanie prowadzone przez panią o nazwisku Ziegler, która w tej chwili bada, czy szczepienie przeciwko COVID-owi u dzieci w wieku sześciu miesięcy będzie zapobiegało wystąpieniu COVID-u. Oni badania dotyczące tych wstępnych faz cukrzycy typu pierwszego prowadzą już od wielu lat. W tej chwili jest to już trzecie badanie, które prowadzi ta grupa. W pierwszych dwóch brał udział polski zespół pani profesor Szypowskiej z Warszawy. Mieliśmy wziąć udział również w trzecim badaniu, ale niestety nie wzięliśmy ze względu na to, że w Polsce szczepienie przeciwko COVID-owi jest dostępne dla dzieci w wieku sześciu miesięcy, a zgodnie z zasadami nie można zaproponować pacjentowi, że dostanie placebo. Więc nie bierzemy udziału w tym badaniu, ale czekamy na wyniki. Natomiast są prowadzone również badania z zastosowaniem probiotyków w tych wczesnych miesiącach życia jako takiej prewencji cukrzycy. 

 

K.G.: Mówi się, że cukrzyca to choroba cywilizacyjna, ale sądzę, że ona dotyczy raczej tego typu drugiego.

 

A.S.: Też bym się z tym zgodziła. Cukrzyca typu drugiego wynika z tego, że jest związana z występowaniem pierwotnie insulinooporności. Na insulinooporność wpływają oczywiście pewne predyspozycje genetyczne, ale przede wszystkim czynniki środowiskowe, czyli nadmiar masy ciała, otyłość i brak aktywności fizycznej. Bardzo często zapomina się o tym, że poza wątrobą takimi głównymi narządami, które odpowiadają za insulinowrażliwość, są mięśnie. Więc nawet jak ktoś jest w miarę szczupły, ale się mało rusza, to też może mieć insulinooporność. Wynika to z naszego trybu życia – mniej się ruszamy, więcej jemy, jemy przetworzoną żywność, która jest żywnością gorszą, mniej zdrową. Wpływa to istotnie na częstotliwość występowania cukrzycy typu drugiego. Natomiast trudno powiedzieć, jak czynniki środowiskowe, cywilizacyjne wpływają na jedynkę. Wraz z rozwojem cywilizacji tej cukrzycy typu pierwszego mamy znacznie więcej. Prowadzimy w Łodzi najdłuższe w tej chwili w Polsce badanie epidemiologiczne. Właśnie podsumowaliśmy czterdzieści lat takich badań dotyczących epidemiologii, zachorowalności na cukrzycę typu pierwszego wśród dzieci i młodzieży i w ciągu czterdziestu lat ta zapadalność wzrosła dziesięciokrotnie. W latach osiemdziesiątych mieliśmy trzy przecinek trzy nowe przypadki na sto tysięcy osób, a w dwa tysiące dwudziestym drugim roku mieliśmy trzydzieści trzy przypadki.

 

K.G.: I nie możemy tu mówić o niedoszacowaniu w poprzednich latach, tak? Po prostu te osoby umierały nieleczone. Jest to ogromny wzrost.

 

A.S.: Dlatego wydaje mi się, że na pewno jakieś czynniki środowiskowe muszą mieć na to wpływ. Może wynika to z tego, że mamy zupełnie inne środowisko. Więc możliwe, że nasz układ odpornościowy nie jest w stanie się przyzwyczaić do tych nowych rzeczy, które nas otaczają. Mamy dużo większą hominizację środowiska, zupełnie inny sposób jedzenia, inne jedzenie. 

 

K.G.: Proszę się nie obrazić, ale Łódź wcześniej też raczej nie słynęła z dobrego środowiska w czasach tej głównej Łodzi fabrycznej. 

 

A.S.: Nie ma znaczenia, czy to jest Łódź.

 

K.G.: Tak, ale chodzi mi o kontekst tych badań.

 

A.S.: To nie ma znaczenia, bo to nie dotyczy samej Łodzi, tylko województwa, więc to jest również kwestia dzieci, które mieszkają na wsi. Koledzy w innych miejscowościach również prowadzą badania i te wyniki są bardzo zbieżne. To są minimalne różnice pomiędzy jednym a drugim województwem. W tej chwili mamy już takie badania wieloośrodkowe, z dużej grupy województw w Polsce i wzrost zachorowalności jest zbliżony. Tak że nie jest to kwestia Łodzi, to dotyczy całej Polski. Niestety obserwujemy w Polsce od jakiegoś czasu najwyższy wzrost zachorowalności na cukrzycę typu pierwszego, ale w innych krajach też się to obserwuje.

 

K.G.: A czy nie można by poprawić tych komórek beta trzustki, skoro są one odpowiedzialne za insulinooporność? Niedawno w „Nature” opublikowano taki rodzaj badań – dwudziestopięcioletniej kobiecie podano komórki macierzyste, które były tak przygotowane, żeby spełniać tę funkcję komórek beta, i mieliśmy jakiś pozytyw. Oczywiście trzeba by przeprowadzić jeszcze wiele takich badań, ale na ile myśli się o tym, żeby naprawić samych producentów?

 

A.S.: Badań dotyczących wyleczenia cukrzycy jest w tej chwili prowadzonych naprawdę bardzo dużo. Istnieje kwestia naprawienia tych komórek beta czy też przekształcenia komórek macierzystych w kolejne komórki produkujące insulinę. I takie badania prowadzi się od wielu lat. Powiem uczciwie, że często się zapalam do nowych wyników, a potem się okazuje, że nie do końca to tak wychodzi i jestem z tego powodu bardzo rozczarowana. Ale cały czas czekamy na to, że w końcu się uda przełamać tę barierę i stworzyć komórkę, która zacznie produkować insulinę w odpowiedniej ilości. Bo stworzenie komórki, która będzie produkowała insulinę, nie jest dużym problemem. Chodzi o kwestię tego, żeby ona produkowała tej insuliny odpowiednią ilość. Bo jeżeli zacznie produkować jej za dużo, to doprowadzi to do zbyt niskiego stężenia glukozy we krwi i to też nie będzie dobre dla pacjenta. Więc chodzi o stworzenie takiej komórki, która będzie produkowała odpowiednią ilość insuliny w zależności od zapotrzebowania.

 

K.G.: Czyli takie doniesienia nawet w „Nature” nie powinny powodować, że uznamy, że za pięć lat sprawa będzie załatwiona, tylko rozumiem, że takich prac już trochę było.

 

A.S.: To jest bardzo dobre czasopismo, więc opublikowanie w nim takiej pracy na pewno rodzi w nas nadzieję, że to się uda u kolejnych pacjentów, potwierdzi się i będzie działało. Zobaczymy, jakie będą długofalowe efekty, czy to jest kwestia stworzenia tej komórki, która będzie działała długo, czy krótko. Trudno powiedzieć.

 

K.G.: Czyli naprawdę może być tak, że zdrowo się prowadząc, z dnia na dzień możemy się dowiedzieć, że mamy cukrzycę typu pierwszego?

 

A.S.: Moment, kiedy rozpoczyna się proces autoagresji, autoimmunizacji, który prowadzi stopniowo do zniszczenia komórek beta, zwykle trwa długo. Marzymy o tym, żeby w Polsce wzorem kilku krajów na świecie wprowadzić badania screeningowe, żeby wykrywać cukrzycę nie w momencie, kiedy pacjenci spełniają kryteria biochemiczne rozpoznania cukrzycy, ale wyłapywać tych pacjentów, szczególnie dzieci, u których dynamika rozwoju cukrzycy jest znacznie szybsza niż u osób dorosłych i którzy mają dużo więcej do stracenia lat życia z cukrzycą, żeby wykrywać u nich tę chorobę już w pierwszym stadium. Od kilku lat możemy rozpoznać cukrzycę nie w momencie, kiedy spełniamy te biochemiczne kryteria, tylko znacznie wcześniej. Kiedy spełniamy kryteria biochemiczne w cukrzycy typu pierwszego, to mówimy już o trzecim stadium. Pierwsze jest wtedy, kiedy mamy te przeciwciała przeciwko komórkom beta, ale nie mamy żadnych zaburzeń gospodarki węglowodanowej. 

 

K.G.: Czyli jeszcze żadna szkoda nie została poczyniona. 

 

A.S.: Tak. Chodzi o to, że gdybyśmy wyłapali tych pacjentów w tym momencie, to moglibyśmy zacząć ich leczyć. Nie mają oni jeszcze zniszczonych tych komórek beta i można nie dopuścić do ich zniszczenia. Drugie stadium jest wtedy, kiedy pacjent ma przeciwciała, ma już jakieś zaburzenie gospodarki węglowodanowej, ale niespełniające kryterium tej jawnej klinicznie cukrzycy. Są prowadzone próby różnych leków, żeby ten okres przed rozpoznaniem cukrzycy rozciągnąć na lata. Bo jeżeli nawet pacjent będzie miał przeciwciała, ale nie będzie musiał brać insuliny, to będzie prawie zdrowy. Nie będzie mu to za bardzo przeszkadzało, mógłby żyć wiele lat, mając przeciwciała. Tak jak mamy w innych chorobach autoimmunizacyjnych, np. przy tarczycy, że pacjenci mają przeciwciała, stężenie hormonów tarczycy jest prawidłowe, pacjent nie wymaga żadnego leczenia, tylko od czasu do czasu sobie musi sprawdzić stężenie hormonów. Więc może tak samo udałoby się w cukrzycy, że pacjenci mieliby latami te przeciwciała, może udałoby się wyciszyć ten proces autoimmunizacyjny. Ale nawet jeżeli nie, to żeby jak najpóźniej, a może w ogóle nie doszło do takiego momentu, że będzie zniszczone osiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt procent komórek beta i pacjent będzie wymagał podania insuliny z zewnątrz.

 

K.G.: Szczególnie ten pierwszy etap wydaje się kuszący do wychwycenia. Czyli mamy przeciwciała, ale jeszcze nie są zniszczone komórki beta. Jakie są nadzieje, żeby można to było zahamowywać? Czy już można to robić, tylko nie wyłapujemy pacjentów?

 

A.S.: W tej chwili ruszamy z takim badaniem, które prowadzi pan profesor Trzonkowski z Gdańska, z zastosowaniem dwóch leków, gdzie będziemy próbować zatrzymać ten proces. W pierwszej kolejności będziemy badać krewnych pierwszego stopnia naszych pacjentów z cukrzycą typu pierwszego, czyli ich rodzeństwo, potomstwo, ponieważ te osoby mają kilkukrotnie wyższe ryzyko rozwoju cukrzycy typu pierwszego. Natomiast mówię, marzy nam się z czasem taki screening w ogólnej populacji. Jak przeprowadzamy wywiad wśród naszych pacjentów, to tylko dziesięć procent dzieci ma krewnych pierwszego czy drugiego stopnia z cukrzycą. Pozostałe dziewięćdziesiąt procent jest pierwszą osobą z cukrzycą w rodzinie. Więc stracilibyśmy te dziewięćdziesiąt procent. Dlatego też marzy nam się, że może z czasem udałoby się zrobić taki program screeningowy u dzieci, żeby wyłapywać je w tym pierwszym stadium.

 

K.G.: Jak rozpoznać, że możemy być chorzy na cukrzycę? Bo kiedy czyta się te przypadki, szczególnie u dzieci, kiedy rodzice się orientują, że coś jest nie tak, to są to dramatyczne sytuacje, że dziecko słabnie, mdleje, trafia do szpitala w stanie śpiączki przedcukrzycowej, która zdaje się, że jest już zagrożeniem życia. Brzmi to strasznie. Dziecko nam się leje przez ręce i nie wiadomo, co dalej. Jest to bardzo mroczne.

 

A.S.: Porusza pani bardzo ważny problem. W Polsce bardzo dobrze leczymy cukrzycę, ale niestety mamy bardzo duże opóźnienie w rozpoznaniu tej jawnie klinicznej cukrzycy. Po COVID-zie nadal utrzymuje się wysoki odsetek dzieci, które dostają cukrzycowej kwasicy ketonowej – ponad pięćdziesiąt procent dzieci trafia do nas z zaburzeniami pod taką postacią.

 

K.G.: Czyli co to jest? Senność, nadmierne pragnienie?

 

A.S.: Podzieliłabym te objawy na dwie grupy. Jedna to objawy charakterystyczne dla cukrzycy, które są często pomijane, niezauważane przez rodziców, czasami zbagatelizowane nawet przez lekarzy. Jak uczymy studentów, to mówimy, że pierwsze objawy, na które zwracamy uwagę, to to, że jak mamy hiperglikemię, czyli wysokie stężenie glukozy we krwi, to powoduje to, że organizm próbuje się pozbyć tego nadmiaru cukru przez nerki, więc pacjent zaczyna oddawać duże ilości moczu. Drugi objaw to to, że zaczyna się więcej pić. Towarzyszy temu jeszcze utrata masy ciała. To jest taka charakterystyczna triada objawów cukrzycy. Ale dotyczy to zwykle osób, którym dosyć szybko rozwija się cukrzyca. Natomiast są osoby, u których rozwija się ona wolniej. Czasami ta hiperglikemia jest już wyższa, co powoduje zaburzenia zachowania, jakąś drażliwość, gorszą ostrość widzenia, apatię. Trudno to wyłapać, ale jeżeli rodzice są bardziej na to czuli, widzą, że dziecko zaczyna się zachowywać jakoś inaczej, to warto zwrócić się do lekarza i zrobić glukometrem badanie stężenia glukozy we krwi, nawet nie dla potwierdzenia, ale dla wykluczenia. Oczywiście nie możemy potwierdzić rozpoznania cukrzycy, mierząc stężenie glukozy we krwi włośniczkowej, ale może to sprawdzić pielęgniarka, zobaczyć, czy to stężenie glukozy jest w tej krwi włośniczkowej prawidłowe, czy też nie. Więc jest to szybka diagnoza. Ale jeśli podejrzewamy, że coś jest nie tak, to oczywiście wysyłamy kogoś do laboratorium i sprawdzamy, jakie jest to stężenie glukozy. A jak jest wysokie na glukometrze, to nawet nie czekamy, tylko od razu wysyłamy dziecko do szpitala. Tak że można to wcześniej wyłapać, ale jak mówię, czasami jak rozmawiamy z rodzicami dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą, to wyraźnie widzimy, że brakuje edukacji zdrowotnej. Zdarzają nam się tacy pacjenci, którzy sami u siebie rozpoznali cukrzycę – np. nastolatkowie, którzy mieli lekcję na temat tej choroby. Natomiast rodzice i lekarze muszą być czujni, żeby te dzieci były jak najszybciej zdiagnozowane i żeby jak najszybciej zostało wdrożone leczenie insuliną.

 

K.G.: A co się dzieje z organizmem, zanim zostanie wdrożone leczenie? Czy możemy mówić o spustoszeniu, jakie powoduje ta choroba?

 

A.S.: Niestety tak. Ten proces może rozwijać się bardzo szybko i wtedy bardzo szybko dochodzi do zakwaszenia organizmu, mamy tę kwasicę ketonową, która jest stanem zagrożenia życia i zdrowia dla dzieci. Są dzieci, u których rozwija się to wolniej, ale też może to doprowadzić do różnego rodzaju zaburzeń wtórnych, metabolicznych. Jak już mamy hiperglikemię, to zwykle jest to kwestia kilku, kilkunastu dni, czasami kilku miesięcy. Ale musi to zostać wykryte, bo inaczej to się źle kończy dla pacjenta.

 

K.G.: A cukrzyca typu drugiego? Wiemy, że otyłość jest czynnikiem, który znacząco zwiększa możliwość pojawienia się cukrzycy tego typu, ale co tam się dzieje? I znowu proszę o odpowiedź biologiczną. Co tam nie działa?

 

A.S.: Dochodzi tutaj do oporności na insulinę. Potrzebujemy więcej, żeby ją przełamać, żeby było prawidłowe działanie insuliny, organizm musi wydzielać jej więcej. Dlatego też w tych pierwszych stadiach obserwujemy znacznie większe wydzielanie stężenia insuliny, niż jest to u osób zdrowych. Musi być wydzielona większa ilość insuliny, żeby przełamać tę insulinooporność. Z czasem te możliwości wydzielania maleją i organizm nie jest w stanie skompensować insulinooporności, wydzielając dosyć dużą ilość insuliny. 

 

K.G.: A skąd się bierze ta insulinooporność? Dostarczamy za dużo jedzenia? 

 

A.S.: Ona się bierze z kilku powodów. Wynika z tego, że mamy nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie i wtedy nasz organizm działa zupełnie inaczej. Drugi powód to kwestia braku prawidłowej wrażliwości tkanek komórek mięśniowych, co wynika z braku aktywności fizycznej. Często nie zdajemy sobie sprawy z tego, że taki brak ruchu, nawet przez kilka, kilkanaście dni może znacznie pogorszyć naszą wrażliwość na insulinę. Stąd tak ważna jest regularna aktywność fizyczna. 

 

K.G.: Cieszę się, że wyjaśnia pani, co się takiego dzieje, po co są nam potrzebne te mięśnie, również biologicznie. Bo zwykle się mówi: więcej ruchu, więcej ruchu. Ale rzadko kiedy słyszymy po co. Są tylko hasła: zdrowa dieta, więcej ruchu. Ale jak ten ruch się dokładnie przekłada na zdrowie, jeśli chodzi o biologię, słyszy się rzadziej. Jak się leczy cukrzycę typu drugiego?

 

A.S.: Mamy teraz dużo więcej możliwości leczenia, ponieważ pojawiły się nowe leki. Najstarszym nadal stosowanym lekiem, który poprawia wrażliwość na insulinę, jest metformina. Następna grupa leków to pochodne sulfonylomocznika – są to bardzo tanie leki, więc nadal cieszą się popularnością, ale są też obarczone pewnymi skutkami ubocznymi, przede wszystkim możliwością wystąpienia znacznego spadku wartości glikemii, czyli hipoglikemią. Jest to stara grupa leków. Natomiast w tej chwili mamy kolejne dwie duże grupy leków – przede wszystkim flozyny oraz tzw. leki inkretynowe. Są to leki, które nie tylko poprawiają gospodarkę węglowodanową, ale bardzo istotnie wpływają na redukcję masy ciała. Są też zarejestrowane do leczenia otyłości. 

 

K.G.: W cukrzycy typu drugiego trzeba podawać insulinę czy ogarniamy to tylko lekami?

 

A.S.: Do momentu, kiedy jesteśmy w stanie poprawić insulinowrażliwość lekami, zwiększyć możliwość własnego wydzielania insuliny, możemy stosować inne leki. Teraz dzięki flozynom, lekom inkretynowym konieczność wprowadzenia insuliny została znacznie odłożona w czasie. Duża grupa pacjentów nie wymaga insuliny dzięki zastosowaniu tych nowych terapii.

 

K.G.: Czy cukrzyca wpływa na prognozowaną długość życia? Zarówno pierwszego, jak i drugiego typu.

 

A.S.: Tak. Niestety oba typy cukrzycy skracają życie pacjentów. Kilka lat temu w Lancecie ukazał się taki artykuł dotyczący zachorowalności na cukrzycę typu pierwszego w zależności od wieku, ale zrobiono tam również taką symulację przeżywalności dzieci, które zachorowałyby w wieku dziesięciu lat w dwa tysiące dwudziestym pierwszym roku, o ile cukrzyca by im skróciła życie. I w Polsce wychodziło dwanaście lat. 

 

K.G.: To dużo.

 

A.S.: Bardzo dużo. W Szwecji, Szwajcarii było to około siedmiu lat. Myślę, że wynikało to z tego, że wówczas była już w tych krajach szeroka refundacja systemu ciągłego monitorowania glukozy, nowszych możliwości terapii insulinowych. Gdyby w tej chwili przeprowadzono taką symulację, to miejmy nadzieję, że ta liczba byłaby zbliżona, bo od tamtego czasu bardzo się zwiększyła refundacja. Mamy dużo szerszą refundację systemu ciągłego monitorowania glukozy. W cukrzycy typu pierwszego nie ma żadnego problemu, żeby te systemy były szeroko refundowane. Mamy w tej chwili coraz szerzej refundowane systemy pętli zamkniętej do podawania insuliny, taka w połowie sztuczna trzustka. Żałujemy, że nie są one refundowane po dwudziestym szóstym roku życia.

 

K.G.: Zdaje się, że technologia szalenie zmieniła życie osób z cukrzycą. Ma pani duże doświadczenie w zawodzie – jak sobie pani przypomni, jak było lata temu i teraz, to jaka to jest różnica?

 

A.S.: Olbrzymia. Jak zaczynałam pracę trzydzieści trzy lata temu, to nasi pacjenci stosowali glukometry i to zupełnie inne niż dzisiaj. Trzeba się było wtedy porządnie ukłuć, bo potrzebna była duża kropla krwi, żeby dokonać tego pomiaru. Więc były to zupełnie inne glukometry, niż mamy dzisiaj, gdzie wystarczy się lekko drasnąć i to wystarczy. W tej chwili zaczynamy trochę odchodzić od glukometrów. Głównym urządzeniem do oceny stężenia glukozy w naszym organizmie są systemy ciągłego monitorowania glukozy. Są one z nami już od wielu lat, właściwie dwudziestu pięciu, ale kiedyś były to takie systemy zaślepione do badań naukowych. Dopiero pod koniec pierwszego dziesięciolecia tego stulecia szerzej weszły systemy ciągłego monitorowania glukozy do codziennego użytku pacjenta. One były jeszcze wtedy mniej dokładne, ale z każdym kolejnym rokiem są coraz lepsze, algorytmy, które się stosuje, są coraz dokładniejsze i mają coraz bardziej zbliżoną dokładność do tego, co pozwalają nam uzyskać pomiary za pomocą glukometru. I na szczęście te systemy są szeroko refundowane.

 

K.G.: To są takie sensory przyczepiane do skóry, tak?

 

A.S.: Tak, na ulicy widać czasem osoby, które mają takie urządzenia założone na ramię, ale mogą one również być założone na inną część ciała w zależności od systemu. Jest to coraz bardziej popularne. W tej chwili bardzo duża grupa ludzi w Polsce używa tych systemów. Jeżeli pacjent używa glukometru, to ukłuje się dziesięć, piętnaście razy na dobę, a jak ma system ciągłego monitorowania glukozy, to jest zapis całodobowy.

 

K.G.: Słyszałam też w jednym z pani wykładów, że niektóre systemy oferują również tendencje. To znaczy, informowanie pacjenta, że cukier idzie w górę albo w dół. Więc taki pacjent inaczej się zachowa.

 

A.S.: Wszystkie te systemy mają tzw. strzałki trendów, czyli takie prognozy przyszłości. Kolejna rzecz to profile glikemii – dzięki temu, że pacjent może przeanalizować, jakie miał stężenia glukozy, może podjąć w przyszłości lepsze decyzje terapeutyczne, bo wie, jak reaguje na aktywność fizyczną, na dany posiłek, wie, czego unikać, co zmodyfikować w diecie, jak się przygotować do aktywności fizycznej. No i wszystkie te systemy mają w tej chwili alarmy ostrzegawcze dla niskich i wysokich glikemii, co jest dużym ułatwieniem dla osób z cukrzycą. Obserwujemy znacznie mniej poważnych hipoglikemii czy kwasic ketonowych dzięki temu, że pacjenci stosują te systemy.

 

K.G.: A czy są systemy sprzężone? To znaczy, jednocześnie monitorują i wydzielają dokładnie taką ilość insuliny, jaka jest potrzebna organizmowi? 

 

A.S.: Właśnie do tego dążymy, do tzw. pętli zamkniętej. Z jednej strony systemu ciągłego monitorowania stężenia glukozy i systemu ciągłego podawania insuliny. Takie systemy ciągłego podawania insuliny to pompy insulinowe. Chodzi o to, żeby je połączyć – wtedy będziemy na etapie tzw. hybrydowej pętli zamkniętej. Te urządzenia są ze sobą sprzężone. Pomiar z systemu ciągłego pomiaru cukru we krwi, tzw. CGM-u jest wysyłany do algorytmu, który jest w pompie czy w osobnym urządzeniu, np. aplikacji, i który przelicza, jaka dawka insuliny powinna być podana. Te algorytmy liczą, jakie jest nasze zapotrzebowanie podstawowe i ile potrzebujemy insuliny jako tzw. dawki korekcyjnej. Słowo „hybryda” oznacza, że pacjenci nadal muszą sobie podawać insulinę doposiłkowo. Ale w tej chwili mamy naprawdę bardzo duże doświadczenie z hybrydami. W Polsce stosujemy hybrydy od blisko czterech lat i widzimy, że pacjenci mogą teraz trochę mniej dokładnie liczyć liczbę spożywanych węglowodanów, białek czy tłuszczy w posiłku, a te algorytmy naprawdę potrafią sobie z tym świetnie radzić. Tak że jak obserwujemy wyniki naszych pacjentów, to są znacznie lepsze. Bardzo się cieszymy, że od tego roku te systemy są coraz szerzej monitorowane i mamy nadzieję, że to będzie podstawowe narzędzie do podawania insuliny dla dzieci, młodzieży i młodych osób dorosłych. Mam nadzieję, że później także pacjenci po dwudziestym szóstym roku życia dostaną takie systemy.

 

K.G.: No właśnie chciałam dopytać o tę kwestię refundacyjną. To znaczy, w jakiej sytuacji jest pacjent w Polsce? Czy ma czego zazdrościć pacjentom na Zachodzie, czy raczej jest całkiem okej z pani perspektywy?

 

A.S.: Do dwudziestego szóstego roku życia jest bardzo okej, a potem jest niestety trochę gorzej. Na szczęście mamy refundowane systemy ciągłego monitorowania glukozy. Starszy pacjent musi ponieść trochę większą odpłatność. Mamy refundowany osprzęt do pomp insulinowych. Niestety jak taka pompa zepsuje się pacjentowi, który otrzyma ją przed dwudziestym szóstym rokiem życia, to będzie musiał kupić nową. Dotyczy to też pacjentów, którzy zachorowali po dwudziestym szóstym roku życia. Osprzęt jest refundowany, natomiast pompy jeszcze nie. Bardzo o to walczymy, staramy się przekonać naszych decydentów, żeby były one refundowane również w tym późniejszym wieku. Mam nadzieję, że nam się to uda.

 

K.G.: A czym jest stopa cukrzycowa? Bo wiem, że dochodzi czasami do sytuacji, że trzeba ją amputować. Co się dzieje z organizmem, że dochodzi do takiej skrajnej sytuacji?

 

A.S.: Poruszyła pani bardzo ważny problem przewlekłych powikłań cukrzycy. Stopa cukrzycowa jest jednym z nich. Zarówno w pierwszym, jak i drugim typie może dojść do takich powikłań, które dotyczą przede wszystkim krążenia oraz układu nerwowego. Stąd dochodzi u pacjentów stopy cukrzycowej, która wynika z neuropatii, czyli zaburzeń układu nerwowego i obwodowego, co może doprowadzić do tak nasilonych zmian, że nie da się tej stopy uratować i jedyną formą jest amputacja. Staramy się, żeby było ich jak najmniej. Im pacjent będzie miał lepiej wyrównaną cukrzycę, tym ryzyko wystąpienia tych powikłań będzie mniejsze. 

 

K.G.: Wynika to z niedopatrzenia lub zaniedbań pacjentów czy jest to zbytnie uproszczenie?

 

A.S.: Myślę, że jest to duży udział pacjentów. Mamy w tej chwili dużo możliwości leczenia. Jeżeli pacjenci przestrzegają tych zaleceń terapeutycznych i mają dobrze wyrównaną metabolicznie cukrzycę, to ryzyko rozwoju powikłań jest znacznie mniejsze. Przez te lata, kiedy pracuję, obserwuję, że tych przewlekłych powikłań jest znacznie mniej albo występują one w późniejszym wieku. Wpływa na to to, że mamy większe możliwości leczenia, lepsze leczenie, te systemy, pompy, leki w cukrzycy typu drugiego. Chodzi o to, żeby pacjenci z tego korzystali i żeby się leczyli. Nie można dobrze prowadzić cukrzycy, jeżeli pacjent nie kontroluje wartości glikemii, jeżeli nie stara się dobrze odżywiać, nie chodzi regularnie do lekarza. Wielu powikłań można by było uniknąć albo je opóźnić czy zredukować ich skutki, jeżeli pacjenci by regularnie uczęszczali do diabetologa. 

 

K.G.: Ale jest też coś takiego – wyczytałam to w jednym z wywiadów z panią – jak wypalenie chorobą. Pacjenci są zmęczeni tą kontrolą.

 

A.S.: Zgadza się. W tej chwili bardzo zwracamy uwagę na kwestię jakości życia i kwestię tych aspektów psychologicznych terapii. Marzy nam się, żeby w każdym zespole terapeutycznym był psycholog. To jest bardzo ważne. Bardzo często obserwujemy u dużej grupy naszych pacjentów to wypalenie, o którym pani powiedziała. Jest też duży problem, że mamy mało tych psychologów. Niestety niewiele zespołów terapeutycznych ma w swoim gronie psychologa. Wynika to z tego, że mamy niedokontraktowane te wizyty psychologiczne w poradniach diabetologicznych, bardzo nam tego brakuje. W tej chwili walczymy o to, żeby zarówno porada edukacyjna, dietetyczna, jak i psychologiczna była kontraktowana w poradniach, żeby nauczyć pacjentów, jak sobie radzić z tą chorobą. Myślę, że taka wspólna praca całego zespołu terapeutycznego – lekarzy, którzy kierują tym zespołem, ustalają, jakie ma być leczenie, edukatorów, dietetyków, psychologów – jest bardzo ważne.

 

K.G.: Jak reagują pacjenci, kiedy się dowiadują, że przyszło im się mierzyć z chorobą przewlekłą?

 

A.S.: Mogę mówić przede wszystkim o cukrzycy typu pierwszego, bo to jest gros moich pacjentów, którym mówię o tym rozpoznaniu, więc widzę ich reakcje. Jest to na pewno olbrzymi szok dla całej rodziny, bo życie się zmienia, będzie inne. Mimo tych naszych coraz doskonalszych metod leczenia będzie to prawie normalne życie, ale „prawie” robi wielką różnicę. Ja akurat mam szczęście, że mam dwóch wspaniałych psychologów u mnie na oddziale. Staramy się oddać zarówno pacjenta, jak i jego rodziców czy opiekunów w ich ręce. Mamy taki feedback od naszych podopiecznych, że rzeczywiście bardzo im to pomaga. Są osoby, które dość szybko potrafią to zaakceptować i zwykle znacznie prościej jest im zaakceptować również te wszystkie wymogi terapeutyczne. Są też osoby, które niestety walczą z tą chorobą.

 

K.G.: Negują?

 

A.S.: Nie da się jej negować, bo jeśli nie bierze się leków, to się do nas trafia jak bumerang w ciężkiej kwasicy ketonowej. Ale tacy pacjenci też się niestety zdarzają. Natomiast staramy się ich jak najbardziej zachęcać w różny sposób do tego, żeby przestrzegali chociaż minimum tych zaleceń terapeutycznych, przede wszystkim jako prewencji ostrych powikłań. 

 

K.G.: Wyobrażam sobie, że rodzice mogą mieć w pierwszym odruchu takie myśli: co zrobiliśmy źle? Czy to ma sens w kontekście cukrzycy typu pierwszego?

 

A.S.: Nie ma żadnego. Natomiast każdy rodzic zadaje sobie takie pytanie. Często są rozmowy z rodzicami, którzy pytają, co zrobili źle. Uspokajamy ich, że nie mieli na to żadnego wpływu. Choroby autoimmunologiczne nie wybierają, jest ich niestety coraz więcej. Na pewno prewencją cukrzycy typu drugiego jest to, że jesteśmy szczupli, aktywni fizycznie. Obserwujemy to również w typie pierwszym. Nie zapobiegniemy cukrzycy, jeżeli chodzi o konieczność rozpoczęcia insulinoterapii, ale badania pokazują, że dzieci szczupłe, aktywne fizycznie rozwijają cukrzycę o prawie dwa lata później. Tak że przez dwa lata nie będziemy brać insuliny, nie będziemy musieli się kłuć. Więc bardzo zachęcam wszystkich, żeby pilnowali, żeby dzieci były szczupłe i aktywne fizycznie.

 

K.G.: Czasy pandemii dość mocno popchnęły do przodu różnego rodzaju zdalne wizyty, co z jednej strony jest czasami negatywne, bo się nie widzi pacjenta, ale z drugiej ta telemedycyna poszła do przodu. Zastanawiam się, jak pani to odbiera – czy przez to, że są te systemy ciągłego monitorowania glukozy, jest pani w stanie monitorować swoich pacjentów?

 

A.S.: Jest to możliwe. Jeżeli pacjent wyrazi zgodę na to, żeby jego dane były przesyłane do nas w sposób bezpośredni i ciągły, to my albo co minutę, albo raz na dobę w zależności od systemu zyskujemy dane z tych urządzeń. Są to zarówno systemy, jak i pompy insulinowe. 

 

K.G.: To ogromna i pomocna wiedza.

 

A.S.: Bardzo. Bardzo szybko odnaleźliśmy się w pandemii, nasza poradnia nie pracowała tylko jeden dzień. Jestem za tym, żeby wizyty były na żywo, ponieważ jak się widzi pacjenta, to nie jest to tylko kwestia poziomów glukozy, ale również cały pacjent. Ale jeżeli mamy takie wizyty kontrolne, dodatkowe albo pacjent nie może z jakiegoś powodu do nas przyjechać, np. jest przeziębiony, to wtedy telemedycyna jest wystarczająca. 

 

K.G.: Myślę o tym, bo z jednej strony opowiada pani o ogromnych sukcesach nauki, jeśli chodzi o cukrzycę, bo mamy np. to, że w ogóle pacjenci przeżywają od stu lat – jest to fundamentalna zmiana na plus. Ale też możliwości tego monitorowania, oceniania, kontrolowania, pilnowania tego wszystkiego. A z drugiej strony nie wiemy, skąd to się bierze. Jaka emocja w pani przeważa? Satysfakcja czy frustracja?

 

A.S.: Powiedziałabym, że frustracja, bo nadal nie mamy lekarstwa. W języku polskim jest tylko jedno słowo „leczyć”, natomiast w angielskim mamy cure i treatment. Niestety, nie potrafimy wyleczyć pacjenta, ale potrafimy świetnie leczyć. Oczywiście, że zależy nam na tym, żeby w końcu ktoś znalazł lekarstwo, żeby z jednej strony zapobiegać wystąpieniu cukrzycy, a tym, którzy już ją mają, dać jakieś inne możliwości terapii. Nawet taka w pełni zamknięta pętla, jeżeli chodzi o takie zewnętrzne urządzenia do podawania insuliny. Miejmy nadzieję, że w końcu ktoś stworzy taką komórkę beta. Tak że idzie to do przodu. Z mojego punktu widzenia trochę za wolno, jeżeli chodzi o wyleczenie cukrzycy. Natomiast jest olbrzymi postęp. Mówiłyśmy o cukrzycy typu pierwszego i drugiego, ale mamy jeszcze całą grupę chorób, które też dają hiperglikemię, są np. cukrzyce uwarunkowane genetycznie. Bardzo dużo poszło do przodu, jeżeli o nie chodzi. Potrafimy część z nich leczyć zupełnie inaczej, niż leczyliśmy jeszcze przed odkryciem tego podłoża genetycznego. Są wprowadzane różne eksperymentalne terapie, które mogą pomóc pacjentom. Tak że postęp jest bardzo duży i mam nadzieję, że to się przełoży również na cukrzycę typu pierwszego.

 

K.G.: A społecznie ile wiemy albo nie wiemy o cukrzycy?

 

A.S.: Społecznie wiemy z jednej strony trochę, jeżeli chodzi o cukrzycę typu drugiego. Wszystkim cukrzyca kojarzy się z tym typem i często jak dzieci zachorują, to wszyscy są zdziwieni, że takie szczupłe, aktywne i mają cukrzycę, bo kojarzy im się to z otyłością i brakiem ruchu. Natomiast myślę, że wiedza na temat tych innych typów, zwłaszcza pierwszego, jest bardzo mała. Stąd jest takie opóźnienie w rozpoznawaniu tej choroby zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych.

 

K.G.: Bardzo dziękuję, że znalazła pani czas. Pani profesor Agnieszka Szatkowska z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. 

 

A.S.: Dziękuję bardzo za zaproszenie.