SARS-CoV-2 doprowadził do śmierci ponad 1,7 mln osób na świecie. Co najmniej. Do tej liczby trzeba doliczyć wszystkie zgony, których można byłoby uniknąć, gdyby ochrona zdrowia nie była przeciążona.

Teraz mamy szansę opanować wirusa dzięki szczepionkom. Pierwsza z nich, firm Pfizer i BioNTech, właśnie została zatwierdzona przez Komisję Europejską; 27 grudnia w Polsce mają zacząć się pierwsze szczepienia.

Jak działa szczepionka? W jaki sposób pobudza nasz organizm do obrony przed wirusem? Jak udało się opracować ją tak szybko? Na te i wiele innych pytań odpowiada w Radiu Naukowym dr hab. Tomasz Dzieciątkowski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Na pewno kojarzycie dr. Dzieciątkowskiego, bo od wielu tygodni jest w gronie niezmordowanych, którzy tłumaczą, o co chodzi z nowym koronawirusem.

Pod redakcją naukową jego oraz prof. Krzysztofa Filipiaka na początku grudnia ukazało się opracowanie „Koronawirus SARS-CoV-2. Zagrożenie dla współczesnego świata”. To książka raczej dla profesjonalistów, chociaż jeśli jesteście tematem poważnie zainteresowani, to polecam – nie jest zbyt hermetyczna. Dr Dzieciątkowski planuje napisanie krótszej, bardziej popularnej wersji.

W podcaście rozmawiamy głównie o szczepionce, ale pytam też o testy – czy ktoreś dają nam gwarancję, że nie zarazimy bliskich oraz o to, czy przyjdzie kiedyś SARS-CoV-3.

TRANSKRYPCJA

Karolina Głowacka: Doktor habilitowany Tomasz Dzieciątkowski. Dzień dobry, panie doktorze.

Tomasz Dzieciątkowski: Dzień dobry, pani redaktor, dzień dobry, państwu.

K.G.: Wirusolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pan doktor prowadzi stronę popularnonaukową na Facebooku wyjaśniającą wiele rzeczy – Tomasz Dzieciątkowski – Trust me, I’m a Virologist. I pod pana oraz profesora Krzysztofa Filipiaka redakcją naukową niedawno opublikowano opracowanie Koronawirus SARS-CoV-2 – zagrożenie dla współczesnego świata. Jak rozumiem, jest to publikacja skierowana przede wszystkim do lekarzy, ale muszę przyznać, że dla osób takich jak ja, po prostu zainteresowanych tym tematem, również jest tutaj wiele ważnych kwestii. Polecam tym z państwa, którzy chcą znaleźć rzetelną wiedzę. Choć jest tutaj sporo trudnych słów, bo jest to książka profesjonalna, to da się to czytać, więc naprawdę polecam. I gratuluję, bo to chyba pierwsze tego typu opracowanie na świecie.

T.D.: Chyba jedno z pierwszych. To znaczy, na samym początku pandemii pojawiło się takie bardzo skrótowe opracowanie chińskich naukowców, które szybko zostało przetłumaczone na wiele języków, ale tutaj mamy stosunkowo aktualną wiedzę, która w ciągu tych dziewięciu miesięcy znacznie się poszerzyła. Rzeczywiście, ta książka ma aspekt raczej bardziej profesjonalny. Może nawet nie tyle jest dedykowana samym lekarzom, ile przedstawicielom zawodów medycznych. Z drugiej strony przyznam szczerze, że ponieważ akurat odniosła ona dosyć duży sukces wydawniczy, a wiele jest zapytań ze strony przeciętnego Kowalskiego i wątpliwości, zwłaszcza w dobie planowanych szczepień, planuję dużo krótszą książkę, bardziej popularnonaukową na temat SARS-CoV-2 i COVID-19, która będzie napisana dużo prostszym językiem.

K.G.: Absolutnie kibicuję. Myślę, że nie ma teraz ważniejszej rzeczy niż popularyzacja tego tematu i wyjaśnianie go w sposób prosty. Chciałabym z panem porozmawiać o samym wirusie, o tym, czego się dowiedzieliśmy przez te miesiące, o książce. Natomiast na początek o szczepionce, bo teraz to nas wszystkich rozgrzewa, niektórych niepokoi. Ale zanim o tych niepokojach, to ja bym chciała zapytać o to, jakiego rodzaju pana zdaniem osiągnięciem jest szczepionka, o której mówimy teraz? Bo są następne w kolejce, ale teraz mówimy przede wszystkim o tej Pfizera i BioNTechu. Czytam o tym, że to jest rewolucyjny pomysł, że to jest najbezpieczniejszy rodzaj szczepionki, jaki w ogóle wymyślono, że to, że powstała tak szybko, jest sukcesem. Na czym to polega i jak pan to ocenia?

T.D.: Bez wątpienia jest to sukces. Pandemia przy całym swoim okropieństwie i koszmarze, jaki wywołała na całym świecie, zarówno pod względem psychicznym, jak i krachu systemu ekonomicznego czy zdrowotnego, wyzwoliła jedną wspaniałą rzecz z punktu widzenia nauki – absolutną współpracę. Dlaczego? Dlatego, że w dobie pandemii współpracują ze sobą zespoły naukowe z bardzo różnych ośrodków na całym świecie. Internet pod tym względem jest bardzo pomocny. W związku z tym, jeżeli ktoś wpadł na jakiś pomysł, udało mu się coś znaleźć, odszukać, opublikować, to informacja o tym zostaje przekazana praktycznie w czasie rzeczywistym do innych zainteresowanych osób i może być przedyskutowana i dalej wykorzystana.

K.G.: Chociaż były też głosy o tym, że przez to, że wszystkim się spieszyło, pojawiło się trochę niechlujnych prac, które oczywiście zostały wyłapane, no ale one były.

T.D.: Tak. Można powiedzieć, że to jest troszeczkę na zasadzie „gdzie drwa rąbią, tam wióry lecą”. I tutaj rzeczywiście jest tak, że od początku pandemii część czasopism medycznych dopuszcza i publikuje tzw. preprinty. Zdarzało się niestety, że artykuły, które nie przeszły jeszcze formalnej procedury recenzji, ulegały często retrakcji, czyli wycofaniu, ponieważ okazywało się później, że pewne konkluzje, które z nich wynikały, nie potwierdziły się w żaden sposób. Natomiast – co jest również doskonałą rzeczą – wszystkie wydawnictwa zaniechały pobierania opłat zarówno za druk prac na temat koronawirusa, jak i za dostęp do nich. Czyli możliwość podglądu osiągnięć naukowców z całego świata w tej chwili jest dostępna dla każdego. Oczywiście jest to pewien problem dlatego, że bardzo wiele publikacji dotyczących koronawirusa to nie są prace dotyczące randomizowanych badań czy jakieś duże zestawienia, tylko wręcz opisy przypadków kazuistycznych. No i tutaj należy być bardzo ostrożnym, bo czasami można byłoby wywnioskować, że w jednostkowym przypadku koronawirus mógł zostać wyleczony np. za pomocą święconej wody.

K.G.: Myślę, że warto, żebyśmy też wyjaśnili i podkreślili, że to, że praca została wydrukowana, a potem wycofana, to nie jest porażka nauki i ci naukowcy nic nie wiedzą, tylko to jest raczej opis tego, jak system naukowy działa i ma w siebie wbudowane te mechanizmy samokontroli i tego, że błędna praca zostaje np. właśnie wycofana. To jest akurat w nauce rzecz najcenniejsza. Na czym polega działanie szczepionki Pfizera i BioNTechu?

T.D.: Jest to nowa generacja szczepionek, szczepionka mRNA. Czym jest mRNA? Jest to jednoniciowy kwas rybonukleinowy, na podstawie którego specyficzne białko ulega translacji, czyli produkcji. W tym konkretnym przypadku mamy do czynienia z genem koronawirusa, który koduje białko kolca S. Jego białko powierzchniowe służy mu do przyczepiania się do receptorów naszych komórek, poniekąd do wnikania koronawirusa do wnętrza takiej komórki. Jest to główny induktor odpowiedzi immunologicznej przy zakażeniach koronawirusem.

K.G.: Co to znaczy „induktor odpowiedzi immunologicznej”?

T.D.: Coś, co pobudza nasz układ odpornościowy do tego, żeby zadziałał. Jak ma to działać? Szczepionki mRNA jako takie nie są nowym pomysłem. Mówi się o nich od ponad ćwierć wieku, prowadzi się nad nimi badania mniej więcej od dwudziestu lat, z lepszymi bądź gorszymi skutkami. Natomiast co się stało przełomem? Ten przełom został dokonany kilka lat temu. Tak naprawdę nie jest problemem zaprojektowanie szczepionki mRNA. Problemem jest to, w jaki sposób ją skutecznie i efektywnie dostarczyć do wnętrza komórki. I tutaj wykorzystano coś, co również znane jest w medycynie, w farmakologii od dawna – tzw. liposomy – nanocząstki złożone z takich mikrokuleczek tłuszczu, w których środku jest w tym konkretnym przypadku kwas nukleinowy, ale w innych przypadkach może to być lek. I z racji tego, że lipidy mają ułatwioną penetrację przez błony komórkowe, łatwiej jest dostarczyć w ten sposób naszą zawartość takiego liposomu do środka komórki. W tym przypadku jest tak: liposom trafia do wnętrza komórki, gdzie na rybosomach reticulum szorstkiego w cytoplazmie komórki ulega produkcji specyficzne białko. Jest to białko koronawirusa, ale tylko i wyłącznie białko powierzchowne, to białko kolca, żadne inne.

K.G.: Czyli samo białko. Nie wprowadzamy wirusa w ogóle, nie wprowadzamy wirusa jakoś dezaktywowanego, jego tam nie ma. Wprowadzamy tylko mechanizm, który powoduje powstanie tego jednego białka, tej substancji, która ma alarmować nasz układ odpornościowy, tak?

T.D.: Dokładnie tak. Tej substancji, tego konkretnego białka, które będzie antygenem, które ma za zadanie pobudzić nasz układ odpornościowy do prawidłowego działania. Jest to dużo bardziej bezpieczne niż stosowane przez wiele lat wirusy atenuowane, czyli odzjadliwione i nawet bardziej bezpieczne niż wirusy inaktywowane, czyli „zabite”. Nie powinniśmy tak mówić, bo wirus nie jest żywy, w związku z tym zabić go za bardzo nie można.

K.G.: I to jest nasz kłopot z chorobami wirusowymi.

T.D.: Tak. Nie można go zabić, można go inaktywować najczęściej za pomocą substancji chemicznych, ale wtedy należy pamiętać, że w skład takiego inaktywowanego wirusa nie będzie wchodził jeden antygen, jedno białko, tylko co najmniej kilka. W związku z tym ta reakcja układu odpornościowego może być rozproszona w kierunku różnych antygenów i nie być tak skuteczna, jak byśmy chcieli. Więc tutaj jest to ogromnym przełomem. Wiele osób pyta, dlaczego ta szczepionka powstała tak stosunkowo szybko. Sytuacja jest taka: żeby atenuować, czyli odzjadliwić wirusa, bardzo często wymagana jest ogromna liczba tzw. pasaży, czyli hodowania w warunkach in vitro, żeby uzyskać mniej zjadliwy dla organizmu szczep. To zabiera lata. Podobnie, jeżeli chcemy wyprodukować szczepionkę opartą na wirusach inaktywowanych, musimy namnożyć takiego wirusa w warunkach in vitro w dużej ilości i dopiero później go inaktywować. Natomiast wyprodukowanie krótkiej nitki syntetycznego mRNA, które będzie niosło informację na temat tego białka kolca, jest sprawą bardzo, bardzo prostą. Największym problemem było właśnie stworzenie nośnika, który by skutecznie przeniósł to mRNA do wnętrza naszych komórek.

K.G.: Ale jest teraz trochę takie wrażenie, jakby poprzednie szczepionki nie były bezpieczne.

T.D.: Nie, nie można powiedzieć, że szczepionki nie były bezpieczne. Szczepionki są jednym z najlepiej przebadanych preparatów medycznych na świecie. Wbrew powszechnej opinii, nawet kiedy zostaną one dopuszczone do obrotu jako preparaty biologiczne, są badane dalej. Tak naprawdę badania szczepionek w ich różnym użyciu trwają latami, nawet do momentu, kiedy ta szczepionka po prostu jest wycofana z produkcji. Czasami zdarza się, że niektóre szczepionki dostają nowe życie albo zupełnie nowe zastosowania. Tutaj akurat najlepszym przykładem jest szczepionka co prawda nie przeciwko wirusom, a przeciwko chorobie bakteryjnej, jaką jest gruźlica, która od kilkudziesięciu lat jest stosowana z ogromnym powodzeniem w immunoterapii nowotworów pęcherza moczowego.

K.G.: Jeszcze à propos tych pytań dotyczących prędkości pojawiania się szczepionki na rynku – to jest trochę ciekawe, bo z jednej strony pamiętam, że wiosną tego roku padały pytania, kiedy wreszcie ta szczepionka, co z tymi naukowcami, a teraz, kiedy ona jest, to pojawiły się niepokoje i szczerze mówiąc, nie wiem, czy to są te same osoby. Być może socjologowie robią jakieś badania na ten temat. Ale czytam informacje, opinie ekspertów, że nic nie pominięto w drodze wprowadzania tej szczepionki na rynek. Pan mówi o tym, że jej technologia powodowała skrócenie, ale ludzie pytają właśnie o te wszystkie badania kliniczne. Skoro nic nie pominięto, to gdzie mogło dojść do skrócenia, na którym etapie? Czy chodziło o to, że po prostu eksperci nie spotykali się co miesiąc, tylko umawiali się co dwa dni, żeby analizować wyniki? O co tutaj chodzi?

T.D.: Tak, to jest jeden z elementów, który pani bardzo słusznie poruszyła. Praktycznie rzecz biorąc, jednym z powodów długiego oczekiwania na wyniki badań klinicznych jest to, żeby specjaliści z różnych krajów, prowadzący badania w różnych ośrodkach, przyjechali do siebie, skontaktowali się ze sobą i wymienili informacjami. Teraz często podróże nie były możliwe, spotykano się w przestrzeni internetowej i w związku z tym dyskusje mogły trwać praktycznie zaraz, teraz, natychmiast. Tak że to jest jedna z przesłanek. Drugą z przesłanek jest fakt, że pandemia wyzwoliła również jedną bardzo istotną kwestię – odkręcił się kurek z finansowaniem. Generalnie rzecz biorąc, mimo wszystko każde prace, każde badania naukowe, każde badania kliniczne wymagają źródeł finansowania. Tutaj praktycznie skończyły się jakieś ograniczenia finansowe, w związku z tym prawie każdy mógł pracować tak szybko, jak tylko technologia i nauka mu na to pozwalały.

K.G.: Po zaszczepieniu prawdopodobnie nie zachorujemy, ale czy możemy zarażać?

T.D.: Cóż, tego dokładnie nie wiadomo, natomiast wiadomo, że szczepionka w dwóch dawkach powoduje u ponad dziewięćdziesięciu procent, mówi się o tych dziewięćdziesięciu pięciu procentach, wytworzenie specyficznych przeciwciał, które jest stosunkowo łatwo mierzyć i które jako element odpowiedzi tzw. humoralnej mają za zadanie bardzo szybką neutralizację wirusa. To znaczy, można powiedzieć, że jeżeli mamy ten konglomerat przeciwciał u siebie w organizmie, to wirus, który tam wnika, jest automatycznie i natychmiastowo inaktywowany. To jest tzw. seroneutralizacja.

K.G.: Pozwoli pan, że ja po amatorsku opowiem i pan potwierdzi, czy tak to działa. Wprowadzamy szczepionkę, która zawiera fragment mRNA, który koduje to białko, czyli powoduje jego wytworzenie, które powinno pobudzać nasz układ odpornościowy. To się dzieje, nasz układ odpornościowy staje w szranki, szykuje się do bitwy, wytwarza te przeciwciała i w momencie, kiedy spotkamy się z tym groźnym wirusem w rzeczywistości, to układ odpornościowy nie musi się od początku rozpędzać, tylko już jest gotowy i jest w stanie go odeprzeć. Tak to działa?

T.D.: Tak to działa, przy czym należy też wyraźnie podkreślić, że ta odpowiedź humoralna zależna od przeciwciał oczywiście z czasem maleje. W związku z tym jest możliwa sytuacja, kiedy będziemy mieli zbyt niski poziom przeciwciał po zaszczepieniu. Ale nie jesteśmy bezbronni. Dlaczego? Dlatego, że każda szczepionka indukuje również powstanie odpowiedzi komórkowej. Będą tworzyły się po kontakcie z tym wytworzonym w naszym organizmie białkiem S specyficzne klony komórek, limfocyty T, limfocyty B, które będą specyficznie reagowały właśnie na koronawirusa, a raczej na to białko koronawirusa. W związku z tym, nawet jeżeli nie będziemy mieli już odpowiedniego konglomeratu tych przeciwciał krążących w naszej surowicy, będziemy mieli te komórki, które zareagują – dotyczy to zwłaszcza limfocytów T, cytotoksycznych. Zareagują, bo będą niszczyły zakażone komórki naszego organizmu, a limfocyty B pamięci, jeżeli zostaną znowu pobudzone przez inne komórki układu odpornościowego, tzw. komórki prezentujące antygen, zsyntetyzują, ale dużo szybciej, nowe pokolenie przeciwciał.

K.G.: A jaki to ma efekt praktyczny? Wracam do tego pytania, że po szczepionce najpewniej nie zachorujemy, ale czy może być taki moment, że np. zetkniemy się z tym wirusem i mimo tego, że nie chorujemy, to jednak możemy kogoś zakazić?

T.D.: Jest to wysoce mało prawdopodobne. Dlaczego? Dlatego, że należy pamiętać, że ryzyko zakażenia zależy w dużej mierze od dawki wirusa. W związku z tym, jeżeli mamy w nozdrzach nawet milion wirusów i jeżeli w wyniku namnożenia ich replikacji w naszym organizmie będzie ich nie milion, tylko np. miliard, to wykichując je czy nawet wydychając, jest dużo mniejsze prawdopodobieństwo, że zakazimy kogokolwiek.

K.G.: To à propos tej długości odporności – czy wiemy, jak długo po przyjęciu dwóch dawek tej szczepionki trwa odporność? I jak ona się ma do odporności ozdrowieńców?

T.D.: No właśnie, tu jest niestety zasadniczy problem, na który trzeba zwrócić uwagę i do którego trzeba się przyznać. Skrócenie badań klinicznych drugiej i trzeciej fazy nie pozwoliło na pełne określenie czasu odporności poszczepiennej. Dlaczego? Bo wybrano mniejsze zło. Stwierdzono, że nawet jeżeli szczepionka będzie działała przez rok albo półtora roku, to będzie to lepsze, niż nie mieć preparatu i narażać bardzo wiele innych osób na ryzyko zakażeń koronawirusem i związane z tym potencjalne konsekwencje zdrowotne. W związku z tym długość czasu trwania odporności poszczepiennej niestety jest ekstrapolowana na zasadzie modeli matematycznych. Można powiedzieć tak: na pewno czas trwania przeciwciał to jest kilka miesięcy, bo taki był follow-up tych badań. Po mniej więcej dwóch, trzech miesiącach obserwuje się spadek przeciwciał w klasie IgG, czyli tzw. markerów zakażenia przebytego, przetrwałego. Ale to nie jest nic dziwnego. Generalnie rzecz biorąc, przy każdym zakażeniu obserwuje się właśnie tego typu spadek po mniej więcej dwóch miesiącach. Później na podstawie modeli matematycznych wyliczeń szacuje się, że przeciwciała będą się utrzymywały w okolicach co najmniej dwóch lat. Jak będzie dalej? Będą prowadzone badania i tutaj rzeczywiście będzie to wymagało dalszych szczegółowych analiz.

K.G.: A co z ozdrowieńcami? Czy oni powinni się szczepić? Powinni się wstrzymać?

T.D.: Cóż, tutaj w kwestii ozdrowieńców i odpowiedzi immunologicznej na zakażenia SARS-CoV-2 kwestia jest bardzo prosta. Ponieważ większość osób choruje na COVID-19 małoobjawowo albo praktycznie ulega zakażeniu bezobjawowemu, poziom przeciwciał jest u nich niski i stosunkowo krótkotrwały. W związku z tym szczepienia powinny być rekomendowane, zwłaszcza takim osobom, żeby wzmocnić ich układ odpornościowy, ponieważ mamy już informacje, że może dojść do reinfekcji koronawirusa. Oczywiście inaczej sytuacja wygląda u osób, które przeszły COVID-19 pełnoobjawowo. Tam ten poziom przeciwciał jest dużo większy. Natomiast trzeba tutaj też powiedzieć wyraźnie: booster, czyli dodatkowa dawka antygenu pochodząca ze szczepionki takim ludziom też nie zaszkodzi.

K.G.: A co jeśli nie zostanie w odpowiednim terminie, po trzech tygodniach, przyjęta druga dawka?

T.D.: Tutaj akurat odporność poszczepienna nie będzie odpowiednio skuteczna. Jest to bardziej znane w przypadku szczepionki AstraZeneki – uważa się, że po jednej dawce szczepionki odporność była na poziomie sześćdziesięciu procent, a po dwóch oscylowała w granicach dziewięćdziesięciu. Konieczny jest komplet szczepień, więc w tym przypadku dwie dawki szczepionki. Nie jest to nic nadzwyczajnego, ponieważ bardzo wiele innych szczepionek też występuje w schemacie wielodawkowym.

K.G.: A jeśli przegapimy, bo np. zachorujemy w tym czasie i obiektywnie nie będziemy mogli przyjąć drugiej dawki, to trzeba będzie zacząć od nowa? Jeszcze raz pierwszą dawkę i po trzech tygodniach drugą?

T.D.: Nie, to raczej jest kwestia stosunkowo płynna. Zresztą dotyczy to też innych szczepionek, bazując na doświadczeniach z nimi. To nie musi być sztywno dwadzieścia jeden czy dwadzieścia osiem dni, jak w przypadku Moderny, tylko właśnie jeżeli to będzie interwał czasowy od trzech do pięciu tygodni, to raczej nic specjalnego się nie stanie.

K.G.: A jeśli będziemy zarażeni koronawirusem i nie będziemy tego świadomi dlatego, że będziemy przechodzili go bezobjawowo albo małoobjawowo, na tyle, że lekarz dopuści nas do szczepienia, to czy może to wywołać jakąś szkodliwą reakcję?

T.D.: Mało prawdopodobne, bo tak jak podkreśliłem, jeżeli przechodzimy zakażenie bezobjawowo, to nasza odpowiedź immunologiczna jest bardzo mało nasilona. W związku z tym tutaj nie powinno być żadnych interferencji pomiędzy samym natywnym, dzikim koronawirusem a szczepionką.

K.G.: Co z alergiami? Zrobił się wokół tego duży szum i wiele osób, które są alergikami, a wiemy, że jest ich w społeczeństwie bardzo dużo, jest zaniepokojonych i pyta, czy mogą się szczepić.

T.D.: Znowu będzie to wymagało bardzo konkretnych obserwacji. Owszem, była mowa o kilku przypadkach osób w Wielkiej Brytanii z alergiami, ale to miały być bardzo poważne alergie, ponieważ te osoby zeznawały, że noszą ze sobą ampułkostrzykawki z norepinefryną, a to nie jest rzecz typowa. Trzeba tutaj też powiedzieć jedną rzecz: należy ważyć ryzyko. Wczoraj brałem udział w dyskusji z wybitnym alergologiem, który też jest alergikiem. Powiedział, że mimo że ma pewne wątpliwości, zdecyduje się zaszczepić. Mogę powiedzieć na bardzo podobnej zasadzie: szczepionki przeciwko koronawirusowi nie były badane w grupie osób z chorobami przewlekłymi, a ja jestem akurat chory przewlekle i mimo wszystko uważam, że się zaszczepię.

K.G.: Właśnie mnóstwo osób o to pyta. A jeśli to ma jakieś relacje z lekami albo, tak jak pan mówi, chorobami przewlekłymi? Ktoś może powiedzieć: na to jeszcze nie ma badań, to ja nie będę ryzykować i nie chcę jeszcze przyjmować tego szczepienia. Co pan na to może powiedzieć?

T.D.: Mogę wyraźnie powiedzieć, że pandemia sprawiła, że mamy w tej chwili trzydzieści osiem milionów specjalistów od badań klinicznych. Od pierwszej do trzeciej fazy tych badań uwzględnia się tylko zdrowe osoby dorosłe. Dlaczego? Dlatego, żeby ich potencjalne leczenie, potencjalne choroby współistniejące nie wpłynęły na wyniki badań. Jest to rzecz normalna i typowa dla wszystkich badań klinicznych. Dopiero po zarejestrowaniu preparatu na rynku rozpoczyna się dodatkowe badania, tzw. badania porejestracyjne, badania czwartej fazy, które będą dotyczyły specyficznych grup pacjentów – pacjentów pediatrycznych, kobiet w ciąży, osób z zaburzeniami układu odpornościowego. To jest normalne postępowanie w takich sytuacjach.

K.G.: Dlaczego w zaleceniach nie ma szczepienia kobiet w ciąży oraz dzieci? Bo to również wywołuje niepokój – skoro jest zalecenie, żeby tych szczepionek nie używać wobec osób w tym kontekście szczególnie wrażliwych, to widocznie coś w tej szczepionce jest nie tak.

T.D.: Nie, w tej szczepionce nie ma nic nie tak. Po prostu w tych grupach pacjentów nie przebadano do tej pory szczepionki, bo nie prowadzi się na dzieciach czy na kobietach w ciąży badań klinicznych trzeciej fazy.

K.G.: Czyli to jest informacja o czym? O tym, że ta szczepionka jest wobec tych osób ryzykowna czy że nie wiemy tego na sto procent?

T.D.: Po prostu tego nie wiemy. Jestem głęboko przekonany, że po rejestracji będzie bardzo wiele badań klinicznych dotyczących populacji pacjentów pediatrycznych, kobiet w ciąży, pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi. Tak że to nie jest tak, że ta szczepionka dla tych osób jest niebezpieczna. My po prostu nie wiemy, na ile ona jest dla nich bezpieczna.

K.G.: Pojawiła się również plotka o tym, że ta szczepionka może doprowadzić do bezpłodności. Takich plotek było i będzie więcej. Pytam o tę jedną, bo zostałam o to proszona, ale proszę też o szerszą odpowiedź, bo tego typu zarzutów wobec szczepionki może się pojawić bardzo wiele. Można zarzucić dowolny szkodliwy wpływ. Więc jakby pan odpowiedział osobom, które mają wątpliwości w tej sprawie?

T.D.: No właśnie, są zarzuty, jakoby ta szczepionka miała powodować bezpłodność. A na jakiej podstawie ktoś tak twierdzi? Bo mu się tak wydaje? Przepraszam bardzo, ale jest to niejako sprowadzanie całej sytuacji do absurdu, bo możemy stwierdzić, że każda szczepionka będzie w konsekwencji powodowała zgon. Co by nie mówić, każda zaszczepiona osoba kiedyś umrze.

K.G.: Czyli nie mamy tutaj żadnych poszlak, które by sugerowały, że to może mieć wpływ na płodność.

T.D.: Nie ma żadnych badań, które by potwierdzały potencjalny wpływ tej szczepionki na bezpłodność.

K.G.: Niepokój co do skuteczności szczepionki wywołała również informacja o mutacji wirusa w Wielkiej Brytanii. Od razu powiedzmy, że to nie jest pierwsza mutacja tego wirusa.

T.D.: Należy wyraźnie podkreślić: wirusy, w tym SARS-CoV-2, mutowały, mutują i będą mutować. Paradoksalnie, generalnie rzecz biorąc, nie chcę tutaj ani obrazić pani, ani naszych słuchaczy, ale każdy z nas jest mutantem. Każdy z nas wygląda odrobinę inaczej i genom każdego z nas odrobinę się różni. To samo dotyczy w tym konkretnym przypadku koronawirusa. Ta mutacja stwierdzona na terenie Wielkiej Brytanii to jest ósma ważna, a raczej tak bardzo zauważalna mutacja w obrębie materiału genetycznego koronawirusa. Przy czym należy wyraźnie podkreślić, że te mutacje w obrębie materiału genetycznego niespecjalnie przekładają się na fenotyp, czyli opakowanie tego wirusa. Generalnie białko kolca pozostaje to samo. W związku z tym nasz układ odpornościowy będzie na to reagował prawidłowo. I tutaj należy też wyraźnie podkreślić, że nawet jeżeli doszłoby kiedyś do takiej mutacji w SARS-CoV-2, która by bardzo przearanżowała determinanty, czyli te struktury białka, które rozpoznaje nasz układ odpornościowy, to szczepionka mRNA jest na tyle łatwa do zmiany, że byłaby to kwestia w granicach miesiąca i mielibyśmy szczepionkę w wersji 2.0, która byłaby już skuteczna w kontekście nowego wariantu koronawirusa.

K.G.: Jest również taka postawa mówiąca: ja na razie się wstrzymam, niech przejdzie ta pierwsza fala szczepień, zobaczę, jak na to zareagują ci, którzy się zaszczepią, jest jeszcze za mało badań nad tą szczepionką. Co pan na to odpowie?

T.D.: Znowu są to poglądy domorosłych specjalistów od badań klinicznych. Jeżeli szczepionka przeszła pierwszą i drugą fazę badań klinicznych i uzyskała rejestrację, to preparat jest uznawany za bezpieczny. Oczywiście badania będą trwały, bo one muszą trwać. Natomiast tego typu postawa jest postawą poniekąd naganną. Dlaczego? Dlatego, że pamiętajmy o tym, że w zależności od tego, jak duży odsetek populacji ulegnie zaszczepieniu, tak szybko skończy się na danym terenie pandemia. W związku z tym im mniej osób się zaszczepi, tym ta pandemia będzie się ślimaczyć, tlić i będziemy cały czas zmuszeni do życia w cieniu koronawirusa.

K.G.: Osób, które brały udział w badaniu nad szczepionką Pfizera i BioNTechu, było czterdzieści tysięcy, jeśli dobrze pamiętam. Czy to jest liczba standardowa, czy zwiększona, jeśli chodzi o badania kliniczne?

T.D.: To jest bardzo duża liczba. Dlaczego? Pierwsza faza badań klinicznych to są najczęściej badania bezpieczeństwa i są one zazwyczaj przeprowadzane na kilkudziesięciu zdrowych ochotnikach. Druga faza badań klinicznych najczęściej dotyczy kilkuset osób i jest oceną skuteczności, czyli czy zostały wytworzone przeciwciała. Trzecia faza to jest niejako rozszerzenie drugiej fazy i zazwyczaj jest na kilku tysiącach osób. Tu mamy w przypadku Pfizera i BioNTechu czterdzieści trzy tysiące, a w przypadku Moderny i AstraZeneki trzydzieści tysięcy. To są gigantyczne liczby, jeżeli się weźmie pod uwagę znamienność statystyczną.

K.G.: Czyli większość leków, które znajdziemy w aptekach, co do których mamy mniejsze wątpliwości, niż wobec szczepionki, miało badania na mniejszej grupie osób.

T.D.: Zazwyczaj tak. Zresztą, jeżeli jesteśmy tego ciekawi, możemy to sprawdzić, może niekoniecznie w ulotce, natomiast w dostępnej w internecie karcie charakterystyki produktu leczniczego, czyli tzw. ChPL, będą opisy tego, jak wyglądały badania kliniczne i na jakich grupach je prowadzono. Najczęściej to jest właśnie kilka grup po kilka tysięcy osób w trzeciej fazie badań klinicznych. Tak więc tutaj czterdzieści trzy tysiące osób to jest bardzo duża grupa badanych.

K.G.: Czy istnieją długotrwałe skutki uboczne szczepionek? Część osób pyta o to, czy po roku, po dwóch może się coś pojawić i wtedy koncerny nie będą brały za to odpowiedzialności.

T.D.: Osobom, które zadają tego typu pytania, proponuję się zastanowić, jaka jest definicja niepożądanego odczynu poszczepiennego. Dla osób, które tego nie wiedzą, są to zjawiska niepożądane, które występują do czterech tygodni od momentu zaszczepienia. Wyjątkiem jest szczepionka BCG, czyli przeciwgruźlicza, gdzie mówi się o dwunastu miesiącach.

K.G.: Ale dlaczego akurat do czterech tygodni czy do dwunastu miesięcy? Czy to jest jakoś arbitralnie wymyślone, czy na czymś to się opiera?

T.D.: To się opiera na znajomości funkcjonowania naszego układu odpornościowego. Jak pani sądzi, jaką rolę odgrywa nasz układ odpornościowy?

K.G.: Broni nas przed patogenami.

T.D.: Chroni nas, można powiedzieć, że jest on naszym ochroniarzem. To będzie może dosyć brutalna paralela – ma pani prywatnego ochroniarza. W ciemnym zaułku spotyka pani agresora. Jak pani sądzi, co ochroniarz w pierwszej kolejności powinien zrobić?

K.G.: Jeśli dobrze mu płacę, to powinien odgrodzić mnie od tego agresora.

T.D.: Odgrodzić albo generalnie wyprowadzić skuteczny prawy sierpowy tak, żeby obezwładnić napastnika. No to właśnie akurat tak działa nasz układ odpornościowy. Można to też troszeczkę porównać do boksera – ma wyprowadzić szybko nokautujący prawy sierpowy. To nie jest na takiej zasadzie, że układ odpornościowy będzie gładził naszego przeciwnika, nasze patogeny, z którymi mamy kontakt ręką w rękawicy bokserskiej, a dopiero po roku, po dziesięciu latach będzie chciał wyprowadzić ten cios. On reaguje prawie natychmiast. Prawie, bo oczywiście ma pewną bezwładność. Ta bezwładność jest rzędu mniej więcej dwóch do trzech, czasem czterech tygodni, żeby komórki naszego układu odpornościowego zdążyły odpowiednio zareagować.

K.G.: To niektórzy teraz powiedzą: ale tu nie chodzi o układ odpornościowy, może ta szczepionka działa też na jakieś inne układy.

T.D.: Na jakie?

K.G.: Nie wiem, nerwowy?

T.D.: A co miałoby w szczepionce mRNA oddziaływać na układ nerwowy? No właśnie, tutaj nie ma czegoś takiego. Trzeba troszeczkę znać się na fizjologii i na układzie odpornościowym, na immunologii. Generalnie na tej podstawie możemy przewidywać, w jakich interwałach czasowych mogą zaistnieć pewne konkretne zdarzenia. To nie jest tak, że te niepożądane odczyny poszczepienne nie będą występować – będą występować, są opisywane. W przypadku szczepionek mRNA, Moderny czy Pfizera w większości przypadków sprowadzają się do tego, co typowo obserwujemy, czyli lokalnego stanu zapalnego – rumień w miejscu wstrzyknięcia, ból, obrzęk, podwyższona temperatura ciała. Niektóre z osób, które akurat były zaszczepione, opisywały to jako jedno-, dwudniową lekką grypę, niektóre opisywały to jako ciężkiego kaca. Natomiast nie zaobserwowano jakichś bardzo nasilonych objawów ogólnoustrojowych niepożądanych odczynów poszczepiennych, co zresztą wiąże się z dotychczasowymi obserwacjami i tym, że szczepionki mRNA po prostu są jednymi z najbezpieczniejszych preparatów tego typu.

K.G.: Co do szczepionek mam wrażenie, że drugim słowem, które się do nich przykleiło, jest właśnie „ryzyko”. Więc chciałabym, żebyśmy uporządkowali tę sytuację. Czy jest pan w stanie porównać ryzyko, że coś pójdzie nie tak po zaszczepieniu wobec ryzyka ciężkiego przejścia COVID-u?

T.D.: Trudno akurat tutaj jednoznacznie mówić o ciężkich powikłaniach czy ciężkich NOP-ach zaznaczanych po szczepionce przeciwko koronawirusowi, bo tego do końca nie wiemy. Natomiast możemy to ekstrapolować na zasadzie innych szczepionek, które są w tej chwili w użyciu. I tego typu informacje podawane są w Stanach Zjednoczonych, gdzie jest ten dobrowolny system e-raportowania potencjalnych NOP-ów, a później jest system weryfikacji i wypłacania potencjalnych odszkodowań. Ten system odszkodowawczy jest trochę bardziej obiektywny, bo tam naprawdę jest bardzo skuteczna weryfikacja. I okazuje się, że w przeliczeniu na dawki szczepionki prawdopodobieństwo niepożądanego odczynu poszczepiennego to jest zero przecinek zero zero zero jeden i siedem procenta. Czyli można powiedzieć, że jest to ułamek promila. Jeżeli chodzi o zachorowania na COVID-19, rzeczywiście w granicach zależności od miejsca, od regionu odsetek ich poważnych form będzie w granicach trzydziestu kilku, dwudziestu, z czego w granicach dziesięciu będzie wymagało naprawdę poważnej ingerencji i hospitalizacji, a pięć może się kończyć np. koniecznością wdrożenia tlenu, terapii, wentylacji mechanicznej, a w konsekwencji zgonem.

K.G.: No właśnie chciałam powiedzieć, że żadna z tych czterdziestu tysięcy osób, które były badane na szczepionkę Pfizera, nie wylądowała pod respiratorem. Panie doktorze, testy antygenowe, testy PCR. Wiemy, że te testy PCR są najbardziej czułe, precyzyjne, a antygenowe są dużo szybsze. Część osób chciałaby odwiedzić swoją rodzinę z ostrożnością i wolałaby się wcześniej przetestować. Jaką mają gwarancję i kiedy mają taki test wykonać, żeby z dużym prawdopodobieństwem mieć poczucie, że nie są chorzy, że nie zarażają? Czy w ogóle można to rozstrzygnąć?

T.D.: Nie. Od razu mogę powiedzieć, że nie będą mieli żadnej gwarancji. Dlaczego? Testy antygenowe powinny służyć pacjentom z objawami, czyli pacjentom gorączkującym, kaszlącym. U osób, które są zakażone bezobjawowo, nie mają żadnych objawów, te testy tak naprawdę mogą dać wynik fałszywie ujemny.

K.G.: Ale te testy antygenowe zostały powszechnie wprowadzone przez rząd i są też robione w karetkach. To jak to rozumieć?

T.D.: Ale one są dedykowane dla pacjentów, którzy mają objawy zakażenia, a nie dla takich, którzy chcą za tydzień pojechać do rodziny. Natomiast, jeżeli chodzi o badanie techniką PCR wykrywające materiał genetyczny, to tutaj jest jedna kwestia – ten wynik jest wynikiem z konkretnej chwili. W związku z tym jest taka sytuacja, że jeżeli byśmy wykonali tego typu oznaczenie 16 grudnia 2020 roku o godzinie piętnastej, to będzie to wynik świadczący właśnie o tym, że potencjalnie nie było u nas zakażenia 16 grudnia 2020 roku o godzinie piętnastej. Co się stanie jutro o tej porze? Nie mamy pojęcia. To nam w żaden sposób tego nie wyjaśni. Tak że tego typu badania są absolutnie mylące i mogą wprowadzać w konfuzję.

K.G.: A jeśli zrobię sobie test PCR, który będzie negatywny, i będę siedzieć w domu przez tydzień, to czy to daje mi gwarancję, że nie jestem zakażona i nikogo nie zakażę?

T.D.: Nie. Niestety jedyną gwarancją, która jest w medycynie, jest to, że się kiedyś umrze – mroczny i ponury dowcip. Zawsze istnieje pewne ryzyko niepowodzenia, że wynik był fałszywie ujemny, że został pobrany w niewłaściwym momencie, że zawiniła próbka niewłaściwie przetransportowana do laboratorium, została tam niewłaściwie obrobiona itd. W związku z tym stuprocentowej gwarancji nikt pani nie da, bo po prostu nie pozwala na to rachunek prawdopodobieństwa i statystyka. Natomiast owszem, można powiedzieć na takiej zasadzie, że jeżeli akurat ma pani wynik ujemny i rzeczywiście z nikim się pani akurat nie kontaktuje, to generalnie prawdopodobieństwo zakażenia innych osób jest bardzo, bardzo niskie.

K.G.: A czy możemy wiedzieć na pewno, że już przechodziliśmy bezobjawowo?

T.D.: Tego typu weryfikacja jest bardzo trudna. Teoretycznie można to robić na podstawie testów wykrywających przeciwciała, ale te testy są zalecane w tej chwili wyłącznie do oznaczania poziomu przeciwciał u ozdrowieńców, którzy mają oddać osocze w celach terapeutycznych.

K.G.: Właśnie, co z osoczem? Bo pojawiło się randomizowane badanie, które sugerowało, że nie ma ono jednak dużego znaczenia terapeutycznego. Ale z drugiej strony wielu ekspertów ciągle mówi: oddawajmy osocze, używajmy go. To jak to jest?

T.D.: Tak, pojawiło się akurat to badanie z terenu Argentyny opublikowane w „The New England Journal of Medicine”, natomiast pamiętajmy o jednej rzeczy – to badanie dotyczyło pacjentów w ciężkim stanie, z ciężkim zapaleniem płuc. I pamiętajmy, że w takim momencie na immunoterapię z użyciem przeciwciał pochodzących od ozdrowieńców będzie za późno. Kilka dni temu amerykańska FDI zarejestrowała dwa preparaty – jeden, który zawiera jeden wariant przeciwciał monoklonalnych i drugi, który zawiera dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko białku kolca koronawirusa. Ale jest tam wyraźnie podkreślone: stosujemy je u pacjentów ze średnim przebiegiem COVID-u, którzy mają potencjalne ryzyko progresji do fazy ciężkiej. W związku z tym pamiętajmy o tym, że to samo powinno dotyczyć przeciwciał u ozdrowieńców. Powinniśmy to podawać nie pacjentom w sytuacjach podbramkowych, bo wtedy im to już w żaden sposób nie pomoże. Powinniśmy to podawać wtedy, kiedy tak na dobrą sprawę zakażenie jest na samym początku.

K.G.: Na czym polega sukces SARS-CoV-2? Z czego on się bierze? Sukces z jego perspektywy oczywiście.

T.D.: Ja zadałbym inne pytanie – z czego wynika to, że tak bardzo ułatwiliśmy mu transmisję w naszej populacji? Sukces SARS-CoV-2 polega akurat na tym, że jest wirusem, który ma stosunkowo długi okres inkubacji, często daje mylące nas objawy, które nie są specjalnie nasilone, i jest to patogen przenoszony drogą kropelkową, co ułatwia jego transmisję. Natomiast my sami ułatwiliśmy mu rozprzestrzenianie. Dlaczego? Dlatego, że jesteśmy w tej chwili społeczeństwem hipermobilnym. Proszę sobie wyobrazić, jak wyglądałaby sytuacja dwieście lat temu? Owszem, na targu owoców morza w Wuhan mogłyby być przypadki zapalenia płuc, przy czym byłyby ograniczone albo do tego Wuhan, albo do prowincji Hubei, ale generalnie mało prawdopodobne, żeby wydostały się poza teren Chin. A teraz dzięki podróżom lotniczym w ciągu kilku godzin możemy znaleźć się na innym kontynencie.

K.G.: To jasne. Dlaczego w takim razie SARS-CoV-1 nie spowodował aż takiego globalnego zamieszania i dlaczego MERS-CoV, inne dwa koronawirusy, też tego nie uczyniły?

T.D.: Zacznijmy od MERS-CoV. Z tym sprawa jest bardzo prosta – ten wirus nie ulega transmisji z człowieka na człowieka. To jest typowa antropozoonoza, czyli choroba odzwierzęca. Jeżeli, trywializując, ktoś pocałuje wielbłąda zakażonego MERS-CoV, ma szansę na złapanie tego koronawirusa. Ale jeżeli my pocałujemy tę osobę, która ma MERS-CoV, mamy już dużo, dużo mniejszą szansę. Natomiast, jeżeli chodzi o SARS-CoV-1, to sytuacja tutaj wyglądała najprawdopodobniej w ten sposób, że ta pandemia nie zdążyła się rozwinąć i wirus uległ autoatenuacji. Pojawił się akurat taki mutant, który przestał zakażać człowieka. Proszę pamiętać, zakażeń koronawirusem MERS-CoV było mniej niż dziesięć tysięcy przypadków. Na wiosnę pytano mnie, czy nie będzie tak jak w przypadku SARS-CoV-1, na co odpowiedziałem: mało prawdopodobne, bo jeżeli akurat liczby zakażonych idą w setki tysięcy, to nawet jeżeli pojawi się taki mutant, który nie będzie w stanie zakazić innych ludzi, to na jego miejsce znajdzie się gromadka jego bardziej krwiożerczych kolegów, którzy z przyjemnością wykorzystają sytuację.

K.G.: Na koniec, panie doktorze, nawet jeśli opanujemy SARS-CoV-2, to czy pojawi się kiedyś SARS-CoV-3, 4, inny wirus, który może spowodować taką sytuację, z jaką mamy obecnie do czynienia?

T.D.: Bez wątpienia tak.

K.G.: I jak możemy się na to przygotować?

T.D.: Po prostu musimy spodziewać się niespodziewanego. Tutaj sytuacja jest taka, że musimy uważać, musimy monitorować możliwość pojawienia się nowych chorób i jak najbardziej wymieniać się informacjami – to jest też bardzo cenna rzecz. Proszę zauważyć, pierwsze potwierdzone przypadki zakażenia koronawirusem miały miejsce w połowie grudnia zeszłego roku w Wuhan. Sekwencja nowego koronawirusa została udostępniona przez Chińczyków na początku stycznia, a testy molekularne były gotowe już pod koniec stycznia. Zaczęto w lutym, marcu sprawdzać jego pokrewieństwo genetyczne, skąd on tak naprawdę się wziął. Kiedyś, piętnaście lat temu byłoby to dużo, dużo trudniejsze, a nawet niemożliwe.

K.G.: Pan się zaszczepi?

T.D.: Oczywiście, w pierwszej kolejności, gdy tylko będzie dostępna szczepionka.

K.G.: Doktor habilitowany Tomasz Dzieciątkowski, wirusolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Serdecznie panu dziękuję.

T.D.: Dziękuję bardzo i dużo zdrowia dla wszystkich państwa.