Ból to jedna z dolegliwości najtrudniejszych do leczenia. Bo może mieć różne przyczyny: fizjologiczne, urazowe, neuropatyczne, psychogenne… Bo jest kwestią bardzo indywidualną, każdy odczuwa go po swojemu, więc trudno obiektywnie ocenić. Bo są różne środki przeciwbólowe, które sprawdzają się lepiej przy określonych źródłach bólu, o czym pacjent niekoniecznie wie. – Ból jest sygnałem dla organizmu, takim samym jak zapach, jak smak – mówi gość odcinka, dr hab. Dariusz Kosson z Zakładu Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym i Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.

Szalenie skomplikowane są kwestie powiązania bólu z psychiką, bo te same neuroprzekaźniki odpowiadają w naszych organizmach za różne kwestie: ból, emocje, procesy zapalne. – Ta zupa neuroprzekaźników się miesza – opowiada mój gość. Dlatego skuteczność placebo w leczeniu bólu jest dość wysoka, sięga aż 20-30%. Kluczową kwestią jest ustalenie dokładnego źródła bólu (lekarzom służy do tego dość obszerny wywiad) oraz ustalenie, czy jego przyczynę da się usunąć, na przykład wyciąć guz uciskający na nerw.

Leki przeciwbólowe trzeba brać z rozwagą, nie przekraczać zalecanych dawek (bo lek trafia do całego organizmu, nie wyłącznie w bolące miejsce jak jest to wizualizowane w reklamach, i przedawkowanie może mieć skutki uboczne), i odpowiednio dobierać środek leczniczy do bólu. Na przykład paracetamol pomoże na ból głowy, na gorączkę, na ból pochodzący z ośrodkowego układu nerwowego (głowa i kręgosłup). Można go też stosować przez dłuższy czas. Nie pomoże jednak na ból brzucha, stan zapalny, bóle miesiączkowe, bóle związane z urazem, gdzie boli z powodu uszkodzenia obwodowego układu nerwowego – tu lepiej zastosować ibuprofen, który ma działanie przeciwzapalne. Nie można go jednak stosować powyżej dwóch tygodni.

W odcinku poruszamy też temat leczenia bólu w Polsce (system ma, oględnie mówiąc, pewne wady), rozmawiamy o lęku przed fentanylem i ogólnie opioidami (stosowane zgodnie z zaleceniami i u osób rzeczywiście cierpiących z powodu bólu nie powinny wywołać uzależnienia) oraz tym, jak przekłada się on na decyzje polityczne i cierpienie pacjentów.

 

Inspiracją do nagrania odcinka jest serial reporterski Anny Kiedrzynek pt. „Próg bólu”, produkcji TOK FM

Autorka cyklu, oddaje głos osobom, które wyjątkowo boleśnie odczuły skutki wojny z opioidami. Bohaterami podcastu są ludzie, którzy walczą z bólem tak silnym, że potrzebują tych leków, aby normalnie funkcjonować. Tymczasem w Polsce, na fali walki z fentanylem, dostęp do opioidów w praktyce został ograniczony także dla osób skrajnie cierpiących.

Anna Kiedrzynek rozmawia z chorymi i ich bliskimi, z lekarzami, opiekunami i pielęgniarkami, którzy bez ogródek opowiadają o tym, jak w praktyce wygląda leczenie bólu w naszym kraju.

Słuchałam całości. Gorąco polecam. Dwa odcinki są w otwartym dostępie:

#współpraca

TRANSKRYPCJA

Karolina Głowacka: W studio Radia Naukowego doktor habilitowany Dariusz Kosson, dzień dobry.

Dariusz Kosson: Dzień dobry pani, dzień dobry państwu.

K.G.: Kierownik Zakładu Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny. Pan doktor jest również członkiem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, przewodniczącym sekcji interwencyjnej tegoż towarzystwa, a także lekarzem poradni przeciwbólowej w szpitalu przy ulicy Lindleya w Warszawie. O bólu będziemy rozmawiać zarówno z takiej perspektywy fizjologicznej, biologicznej, medycznej, jak i praktycznej. Mianowicie: jak się w Polsce ból leczy, albo czasami się go nie leczy, lub leczy się zbyt słabo lub zbyt mało nowocześnie. Zacznijmy, panie profesorze, proszę, od podstaw, czyli czym jest ból z perspektywy biologii organizmu? Co się takiego dzieje?

D.K.: Ból jest sygnałem, jest sygnałem dla organizmu, jest takim samym sygnałem jak zapach, jak smak. Natomiast jest to sygnał, który organizm odbiera jako sygnał „nieprzyjemne”. To, że to jest sygnałem, pozwala organizmowi na podjęcie określonego działania i to, że to jest sygnał, znaczy, że zaangażowane są w to układy, systemy, komórki, które biorą udział w odbieraniu, przekazywaniu i przetwarzaniu bodźców, czyli ból jest bodźcem, który działa docelowo na ośrodkowy układ nerwowy.

K.G.: Bo ten taki ból, który się dzieje w momencie, kiedy, nie wiem, spadnie nam coś na stopę, no to rozumiemy: to jest coś, co dokonało czegoś niedobrego w naszym ciele. Impulsy, przekazywana jest informacja do mózgu: halo, boli, odejdź, odsuń się, jakoś zareaguj.

D.K.: To już jest za późno.

K.G.: A, OK.

D.K.: Jeżeli ta cegła spadła, to zwykle ona coś zrobiła. Ból byłoby, gdyby pani położyła rękę na stół, na tym stole położyłaby pani książkę i na tą książkę ktoś by usiadł i powoli zwiększał nacisk. Natomiast jeżeli spadnie cegła, to już mówimy o bólu urazowym, więc ten ból…

K.G.: Czyli to już nie jest ostrzegawczy?

D.K.: To już nie jest jego funkcja ostrzegawcza. Ostrzegawcza funkcja bólu jest to, jak zbliżamy się do tego przysłowiowego piekarnika i my czujemy, że jest ciepło. Czyli tu już od razu widać podział na ból fizjologiczny i ból patologiczny, ból kliniczny. Ból fizjologiczny pozwala nam uniknąć choroby. To jest sygnał. Natomiast w bólu patologicznym, klinicznym to już powstają zaburzenia, bo prawdopodobnie tam będzie siniak, prawdopodobnie tam będzie zmiażdżenie, a może nawet złamanie.

K.G.: Bo tych rodzajów bólu jest więcej niż te, które właśnie nam się kojarzą najbardziej z tymi urazowymi. Czym jest na przykład ból neuropatyczny?

D.K.: To znowu musimy usystematyzować. Jeżeli mówimy o bólu klinicznym, wspomniałem o bólu urazowym. Drugą grupą będzie ból zapalny. Najprościej to sobie zobrazować ból zęba. Drugim przykładem bólu zapalnego będzie tworzący się ropień. Wiemy, jak bolą ropnie, szczególnie w określonych miejscach ciała. I trzecia grupa bólu tego klinicznego to jest ból związany z układem nerwowym, z uszkodzeniem układu nerwowego. Struktury układu nerwowego to są komórki, zwoje, sploty. Mówiąc ogólnie, jest to ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. W związku z tym jeżeli dojdzie do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, to mówimy, że mamy obwodowy ból neuropatyczny. Jeżeli dojdzie do zmian, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, to mówimy o ośrodkowym bólu neuropatycznym, czyli w nazwie jest nazwa układu, który został uszkodzony. A to, że ten ból ma tak szczególne cechy i tak jest dokuczliwy, pozwala to wysunąć się jemu na przodowanie w tych nieprzyjemnych rodzajach bólu i trudnych do leczenia, jakie my znamy.

K.G.: Neuropatyczny właśnie?

D.K.: Tak, ból neuropatyczny.

K.G.: Bo w serialu Anny Kiedrzynek, który jest przyczynkiem do naszej rozmowy, tam są takie opowieści, które są przynajmniej dla mnie zupełnie wstrząsające. Mianowicie że ten ból może być tak silny, że nawet powiew powietrza jest w stanie wywołać ból u osoby, która cierpi na tego rodzaju ból, że to jest tak ogromna nadwrażliwość, że potrafi właśnie być wywołany przez tak delikatne…

D.K.: Bodźce.

K.G.: Bodźce, dziękuję, albo pojawiać nagle i być niezwykle przeszywający. To co to się dzieje? To jest jakaś patologia właśnie tego układu nerwowego obwodowego, tak? Tam się po prostu coś popsuło w nerwach.

D.K.: Popsuło się zarówno na obwodzie, bo na obwodzie był zwykle początkowo uraz. To mogło być złamanie, to mógł być proces zapalny tam tworzący.

K.G.: Mógł być nowotwór?

D.K.: Mógł być nowotwór, jeżeli nowotwór uciskał na strukturę nerwową lub jak ten ból mógł być wynikiem leczenia choroby nowotworowej. Ale na skutek bólu ostrego, który jest zawsze na początku, przekazywanie impulsów do układu nerwowego, można powiedzieć ciągłe bombardowanie układu nerwowego impulsami bólowymi powoduje, że ten układ nerwowy zmienia się. Dochodzi do zmian takich neuroplastycznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. I ten układ nerwowy… Już bodźce, które nie są bodźcami bólowymi… Albo więcej: choroba, która była na obwodzie, ustąpiła. Kończyna zrosła się, a cały czas boli. Jest to sprawa przekaźnictwa w ośrodkowym układzie nerwowym, połączeń między neuronami w ośrodkowym układzie nerwowym oraz blokadzie albo pobudzeniu systemów kontroli w obrębie mózgu. Czyli można powiedzieć, że ból neuropatyczny związany jest z chorobą ośrodkowego układu nerwowego.

K.G.: Jakimś rozregulowaniem tego układu.

D.K.: Tak, z rozregulowaniem.

K.G.: I stąd powiew powietrza jest w stanie wywołać ból.

D.K.: Tak. Na przykład dlatego, że został zmieniony system kontroli hamowania i w tym momencie niewielki bodziec może powodować taki ból. Mamy zmiany o charakterze, że w zakresie określonego dermatomu, neuronu następują zmiany, że odbierane jest inaczej czucie. Tylko w zakresie tego dermatomu, tego obszaru unerwionego przez dany nerw na skórze klatki piersiowej, to czucie jest zmienione albo zniesione. W związku z tym skrajna postać to jest, że w tym zakresie pacjent w ogóle nie odbiera żadnych bodźców bólowych.

K.G.: A co to jest dermatom?

D.K.: Dermatom jest to obszar skóry na klatce piersiowej, unerwiany przez jeden nerw międzyżebrowy, czyli zakres unerwienia jednego nerwu. I my mamy w pamięci jeszcze ze szkoły podstawowej, bardzo często obrazki są pokazywane, że człowiek jest pokazywany jako taki system pasków na klatce piersiowej i takie podłużne paski na kończynach. To są właśnie dermatomy. To jest zakres unerwienia skórnego przez poszczególne nerwy wychodzące albo z kręgosłupa, albo z czaszki. Całe ciało człowieka pokryte jest obszarami, które unerwia określony nerw, który możemy nazwać, zlokalizować.

K.G.: Mówił pan o tym, że kiedy dochodzi do takiego rozregulowania właśnie układu nerwowego, który jest przewrażliwiony i może generować odczucie bólu, nawet kiedy już rana jest zagojona, to rozumiem, że bóle fantomowe są jednym z takich rodzajów bólu. Czyli oto mamy osoby, którym na przykład amputowano nogę, ale one mają wrażenie, że ta noga, której już nie ma, ale ona ich bardzo, bardzo boli. To jest to samo?

D.K.: Pani poruszyła dwie kwestie. Po pierwsze kwestię istnienia i obecności tej kończyny i drugie bólu w zakresie tej kończyny, to jest ze sobą sprzężone. To, że osoba ma poczucie tej nogi, dla jego psychiki to może nawet jest dobre. Natomiast to, że ta kończyna boli, to już jest ból neuropatyczny. Podczas amputacji kończyny dochodzi do przecięcia, a tym samym uszkodzenia nerwu, i ten nerw jest jak rzeka, która gwałtownie została postawiona tama, gdzie raptem ten nerw, który pracował, gdzie było tyle impulsów z zewnątrz, raptem nie ma co odbierać i w tym momencie on przekazuje błędne informacje do ośrodkowego układu nerwowego, tak jakby ta noga była.

K.G.: A ból psychogenny?

D.K.: A ból psychogenny to jest ból, kiedy zostały wyeliminowane wszystkie somatyczne przyczyny bólu.

K.G.: W sensie w organizmie wszystko jest OK.

D.K.: W organizmie wszystko jest OK. Pacjent został przebadany od głowy do palucha, nie znaleziono przyczyny organicznej, a pacjent zgłasza ból. Tu jest bardzo delikatna natura, bo ten pacjent powinien być nie tylko zbadany przez lekarza zajmującego się bólem, ale także i przez psychiatrę. To nie chodzi tylko o obecność bólu, ale czy pacjent nie cierpi na poważne zaburzenia psychiatryczne, obecność choroby psychiatrycznej. Więc trzeba i wyeliminować chorobę somatyczną, wyeliminować poważną chorobę psychiatryczną, a później rozpoznać ból psychogenny.

K.G.: Ale w ogóle kwestia psychiki w kontekście bólu jest bardzo ważna. Kiedyś tutaj w Radiu Naukowym z profesorem Przemysławem Bąblem na temat placebo rozmawiałam, który jest psychologiem i zajmuje się badaniem właśnie bólu, dlatego że kwestia zastosowania placebo właśnie w przypadku leczenia bólu może być bardzo skuteczna. Bo jak rozumiem, jakby zasadniczo jakiś taki kłopot z bólem jest taki, że trudno jest ocenić jego natężenie, że to jest bardzo subiektywna rzecz.

D.K.: Skuteczność placebo w bólu jest 20-30%. To jednocześnie znaczy, jak ważne jest nastawienie pacjenta do leczenia bólu, ale trzeba powiedzieć, że ból…

K.G.: To nie jest mało, 20-30%.

D.K.: Nie jest mało. Ból, procesy zapalne oraz procesy o charakterze emocji, depresja, mają te same neuroprzekaźniki w ośrodkowym układzie nerwowym. W związku z tym ta zupa neuroprzekaźników się miesza. Tak łatwo jest w tej chwili połączyć przewód pokarmowy, chorobę zespołu jelita drażliwego, zespół jelita drażliwego. Tak łatwo połączyć jest depresje właśnie z bólem. Dlatego że cegiełki, które układają się w układzie nerwowym, pochodzą, można powiedzieć, z tego samego źródła, z tych samych neuronów. I raz one budują obraz depresji, raz one budują ból, a innym razem biorą udział w procesach zapalnych.

K.G.: Jeden z patronów, pan Wojtek, właśnie pytał o to, patronów Radia Naukowego, pytał o to, czy depresja może manifestować się wzmożoną podatnością na ból.

D.K.: Odpowiedź jednoznaczna i prosta: tak. Jednym z objawów depresji jest ból. A jeżeli bierzemy pod uwagę, że pierwszym problemem pacjenta zdrowotnym był ból, to ból prowadzi do depresji. W tych badaniach, które były prowadzone, że w 50% bólu przewlekłego u pacjentów geriatrycznych występuje depresja. I teraz pytanie: czy my leczymy depresję, czy leczymy ból. Czy jakby…

K.G.: To jest sprzężone wszystko.

D.K.: No więc właśnie. Jak wyleczymy ból, to miną objawy depresji. W tej chwili leczenie bólu, czyli wielokierunkowe leczenie bólu, multimodalne, właśnie ma na celu uporządkowanie tego bałaganu neurofizjologicznego w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, ale też i obwodowego układu nerwowego. Mianowicie w nerwie na obwodzie, w miejscu, gdzie kiedyś była rana, kiedyś był proces chorobowy, też toczą się zmiany, które odbiegają od normalnych procesów fizjologicznych.

K.G.: To przejdźmy do praktyki. Wyobraźmy sobie, że jesteśmy u pana w gabinecie. Oczywiście nie mówimy o żadnych konkretnych pacjentach, bo to tajemnica lekarska. Ale jak wygląda pana wywiad na przykład z pacjentem czy pacjentką? Jak pan jest w stanie dowiedzieć się właśnie, jak bardzo tego człowieka cierpiącego boli? Bo tego nie da się zmierzyć. Wiem, że jest taka skala natężenia bólu od 0 do 10, gdzie 0 to ma być całkowity brak bólu, a 10 najgorszy wyobrażalny ból, no ale to jest bardzo subiektywne. Jak pan sobie z tym radzi?

D.K.: Zaczyna się zwykle bardzo humorystycznie. W większości przypadków pytanie pierwsze jest podstawowe: co panią, co pana boli? No i tu się zaczyna: boli mnie kończyna zwykle, czyli pacjent mówi swoim żargonem, niemedycznym, boli mnie ręka, boli mnie palec, boli mnie łokieć.

K.G.: Jeśli mogę tak powiedzieć, to państwo, lekarze mówicie, żargonem, a my mówimy po ludzku.

D.K.: Tak, tak, ale ja umiem się bardzo szybko przystosować do tego języka. I najtrudniejsze określenie: „no tak właściwie to boli mnie całe ciało”. W związku z tym przechodzimy do „a co pana/panią boli najbardziej?”. Proszę wskazać ten ból dominujący. No i pacjent wskazuje. Następnie określamy charakter tego bólu. Czy ten ból jest kłujący czy piekący? Czy ma charakter ucisku? Czy ten ból jest w jednym miejscu? Czy ten ból się przemieszcza do innego miejsca, promieniuje? Wzdłuż jakich osi, czy do góry, czy do dołu? Czy jest to ból opasujący?

K.G.: A co panu mówią te informacje? Czy to jest piekące, czy jest kłujące, to co to za informacja?

D.K.: No właśnie charakter bólu neuropatycznego jest to pieczenie, czyli jeżeli pacjent zgłasza sygnał, że jest to ból o charakterze pieczenia, jakby kogoś sparzył pokrzywą…

K.G.: To dla pana jest informacja.

D.K.: To jest dla mnie informacja. To są dla mnie też, takie szczątkowe na początku, sygnały, które ja na koniec staram się ułożyć w postawienie diagnozy. Następnie zbieram informacje, w jakich sytuacjach ten ból się pojawia. Czy ten ból jest ciągły, czy w określonych sytuacjach? Czy ból pozwala przespać noc, czy ból nie pozwala zasnąć, czy ból wybudza w nocy, czy pacjent po przebudzeniu czuje ten ból? Czy ten ból jest ciągły, czy ten ból, jego natężenie, a do natężenia za chwilę przejdę, zmienia się w czasie? Czy są okresy bezbólowe? Czy te okresy bezbólowe to są godziny? A czasami okresy bezbólowe są kilkudniowe, kilkunastotygodniowe. W związku z tym: jeżeli ten ból ma charakter napadowy, to co wywołuje taki napad bólu? Co powoduje nasilenie bólu? Następnie staramy się określić natężenie tego bólu. I tu trzeba zaznaczyć, że każdy określa ból według swojej skali. Kiedyś przeczytałem takie zdanie, że „ból twojego zęba to nie jest to samo co ból mojego zęba”. W związku z tym musimy ustalić kilka punktów czasowych i w tych punktach czasowych pacjent będzie określał ten ból. Po pierwsze, skoro przyszedł z bólem, to czy boli pana w tym momencie albo dzisiaj rano? I tutaj pacjent określa. Następnie w jakiej sytuacji i kiedy ten ból był najsilniejszy? Przed rozmową o natężeniu bólu określam pacjentowi skalę. I to zależy od tego, z jakim pacjentem mamy do czynienia. Do poradni zwykle przychodzą pacjenci samodzielni, ewentualnie z powodów lokomocyjnych towarzyszą im osoby, które im ułatwiają poruszanie, aczkolwiek zdarzają się pacjenci z demencją. W związku z tym aby pokazać określoną skalę, trzeba wiedzieć, że ta skala została zrozumiana przez pacjenta. Większość pacjentów da się ocenić w tej skali, którą pani przedstawiła, czyli pacjent swoimi słowami, liczbami od 0 do 10 określa natężenie bólu. Oczywiście pacjent na początku prosi o wyjaśnienie, co to znaczy ból niemożliwy do wytrzymania, to znaczy ta 10. No i tu jest czasami trudność, mianowicie my mówimy: „Napad kolki nerkowej”. „No ale ja nie choruję na nerki”. Nie możemy się odwołać do natężenia bólu porodowego, który także jest używany za taki wzorcowy.

K.G.: Jako 10 jest ból porodowy?

D.K.: Tak. Ból porodowy w okresie skurczu w drugim okresie porodowym. Jest to ból pourazowy, jaki pacjent, jeżeli miał uraz i doznał tego urazu, można się zapytać też wprost, czy ten ból był tak silny, że pan płakał? Że musiał zaciskać zęby, że pan musiał zmienić swoje położenie, że był to tak silny ból, że pan musiał się położyć? I wtedy ten pacjent określa od 0 do 10. Jeżeli mamy problem, to prosimy, aby pacjent na odcinku pokazał, że tu jest to 0, a tu jest ta 10. Na ile pana boli? I to daje możliwość porównywania, jaki ból jest w tej chwili, jaki był kiedyś, jak wygląda po leczeniu. Ważne jest ustalenie tego poziomu natężenia bólu przed rozpoczęciem leczenia.

K.G.: No bo właśnie tak się zastanawiam, skoro ten ból jest tak bardzo subiektywny, to rozumiem, że w rozmowie z pacjentem potrzeba jest właśnie to ustalić, żeby móc zauważyć, czy nastąpiła poprawa, tak?

D.K.: Tak.

K.G.: Że na przykład pacjent mówi, że boli mnie na 8, ale teraz po kuracji boli mnie na 4, no to mamy zasadniczą różnicę. Ale to jest w ogóle bardzo ciekawe i o to pyta też pani Aleksandra, kolejna z patronek: dlaczego progi bólu są różne dla różnych ludzi? Czy on się zmienia w trakcie życia? Że na przykład jak jesteśmy młodsi, to jesteśmy w stanie więcej wytrzymać, a jak starsi to mniej albo na odwrót? I takie fundamentalne pytanie: dlaczego jednych boli bardziej, innych mniej? Dlaczego mój ból zęba jest inny niż pana ból zęba?

D.K.: Odpowiadając szybko i nowocześnie: mamy inne geny, mamy inne przyzwyczajenia i zachowania, mamy inne doświadczenia bólowe.

K.G.: Po porodzie dentysta już nie jest straszny, tak mogę powiedzieć tylko. Ale geny też są, tak? W sensie predyspozycje.

D.K.: Tak, są geny. One mają swoje numery, one mają swoje mutacje, które powodują, że ten proces odbierania bólu jest złożony. Były bardzo ciekawe obserwacje rdzennych Indian peruwiańskich i okazało się, że u nich ten gen związany z bólem występuje częściej niż w odmiennej części populacji. Okazało się, że ci pacjenci odmiennie odbierają ból. I to był taki pierwszy sygnał na temat genetyki bólu. Następna obserwacja dotyczyła Stanów Zjednoczonych, tam też część rdzennej populacji południowych Stanów Zjednoczonych inaczej odbierała ból. W momencie kiedy poznano genom, okazało się, że u tych ludzi zlokalizowano te miejsca i te różnice. Na skutek mutacji, czyli powstania nieprawidłowych genów, i narodzin człowieka z takimi zmutowanymi genami rozwijają się zespoły chorobowe, w tym zespoły bólowe. Jest znany zespół, że pacjent w ogóle nie cierpi bólu i jest to bardzo, bardzo…

K.G.: To niebezpieczne!

D.K.: Bardzo niebezpieczne. Takich ludzi żyje w tej chwili na świecie około 80. W Polsce znany jest jeden człowiek, który nawet miał wywiad w jednej ze stacji telewizyjnych. I rozpoczął ten młody chłopak opowieść: „moje życie jest koszmarem”. On nie ma funkcji obronnej. Mówi: ja jak chwytam kubek, to ja nie mogę sprawdzić, czy on jest ciepły, czy on jest zimny. Ja nie wiem, jak bardzo mogę wygiąć swoją kończynę, aby nie doszło do uszkodzenia w stawie.

K.G.: A to w ogóle zmysł dotyku jest naruszony w tym układzie czy nie?

D.K.: Zmysł dotyku nie.

K.G.: On czuje, że ma szklankę, ale nie jest w stanie powiedzieć…

D.K.: …czy ona jest ciepła. Pierwsze takie opisy dotyczyły córki lekarzy z Ameryki Południowej. To był zespół właśnie chorobowy opisany na przełomie lat 60. i 70. I ci lekarze opisali, w jaki sposób ta ich córka wchodziła na gorący kaloryfer i się parzyła, bo ona tego nie odczuwała. To jest zespół bardzo na początku trudny do zaobserwowania, później już jest ewidentny. Ale na przykład dziecko obgryza paluszki do krwi, przygryza sobie wargi, przygryza sobie języczek, no a później dziecko jak się bawi, doznaje urazów i zabezpieczenie takiego dziecka z urazem też jest bardzo trudne, unieruchomienie. Ten zespół bardzo często współistnieje z zespołem ADHD. W związku z tym mając bardzo reaktywne dziecko, bardzo żywiołowe dziecko, trudno takie dziecko uchronić od urazu.

K.G.: Czyli to nam pokazuje, że ból jest przystosowawczy, jest ochronny i to jest jedna skrajność. A czy są takie zespoły genetyczne, które prowadzą do drugiej skrajności, czyli właśnie odczuwania bólu non stop, niezwiązanego ani z nowotworem, ani z urazem, ani ze stanem zapalnym, tylko po prostu, bo jestem?

D.K.: Trudno wskazać taki jeden zespół bólowy. Natomiast możemy mówić w związku z mutacjami tych genów o określonej predyspozycji do bólu. Predyspozycja do bólu na przykład ma swoje podłoże rodzinne, czyli tu już widać ten związek.

K.G.: To jak to wszystko leczyć? Bo poznaliśmy przyczyny, poznaliśmy już to, dlaczego jedni są bardziej wrażliwi na ból, a inni nie. No i jak tu leczyć? Pan mówił o tym w przypadku bólu neuropatycznego, że dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego. Czy lekarze są w stanie naprawić ten układ nerwowy?

D.K.: Można próbować naprawić. Jeżeli przyczyną bólu właśnie tego neuropatycznego jest ucisk na określoną strukturę nerwową, to ten ucisk możemy zlikwidować. Jeżeli guz uciska na nerw, to taki guz można wyciąć. Przykładem choroby z bólem neuropatycznym jest zespół cieśni nadgarstka, gdzie choroba jest w nadgarstku, przyczyna, a bolą palce. I w tym momencie operacja polegająca na rozluźnieniu struktur w obrębie nadgarstka powoduje uwolnienie pacjenta od bólu. Najpierw trzeba się zastanowić, jeżeli mamy jakikolwiek ból, czy istnieje możliwość usunięcia przyczyny tego bólu. Jeżeli koledzy chirurdzy, jeżeli koledzy innych specjalności mówią, że oni nie są w stanie usunąć tej przyczyny, wtedy wkraczamy z metodami leczenia bólu. I leczenie bólu to nie tylko klasyczne leki przeciwbólowe, bo standardowa osoba żyjąca w społeczeństwie: jak boli palec, to wezmę taki lek, jak boli głowa, to wezmę taki lek, czasami uważa, że lek na palec pomoże na głowę. To nie jest tak. Po pierwsze…

K.G.: To nie jest tak? Ból jak ból, co za różnica.

D.K.: No właśnie nie. No właśnie dlatego trzeba było zebrać ten wywiad, uzupełnić skalę bólową o skale behawioralne, o skale opisowe. Jedna ze skal bólu przewlekłego zawiera pytania dystraktory i jest tam około 70 przymiotników, które opisują ból.

K.G.: To ja bym chciała zrozumieć, jak działają leki przeciwbólowe. Zacznijmy od tych najbardziej popularnych, czyli tych, które gdzieś tam stosujemy na co dzień: paracetamol czy ibuprofen. Co one robią z naszym organizmem, że na przykład boli mniej?

D.K.: Paracetamol i ibuprofen to są dwa różne leki z dwóch różnych grup.

K.G.: Ja mam wrażenie na przykład, że na mnie działa ibuprofen, a paracetamol nie działa. I czy to jest możliwe, czy mnie się tak wkręciło już? Tak działa efekt placebo, nocebo?

D.K.: To zależy, na jaki ból pani to bierze. Mianowicie jesteśmy bombardowani informacjami głównie przez reklamę.

K.G.: Tak, tak, te tabletki tak pędzą w jakichś tunelach, nie wiadomo co, rozpryskują się swoimi magicznymi składnikami i już, wszystko dobrze.

D.K.: Tak, i że to działa na wszystko. W reklamach są błędy. Na przykład błędem jest, że paracetamol będzie działał w bólach menstruacyjnych, on nie będzie działał. Błędem jest, że paracetamol będzie działał w bólach związanych z bólem gardła, bólem zęba. Natomiast w bólach głowy niektórych tak. W związku z tym obydwa te leki zmieniają szlak metaboliczny związany z procesami bólowymi, zmieniają szlak metaboliczny w mechanizmie syntezy tlenku azotu, zmieniają szlak metaboliczny prostacyklin.

K.G.: W tym sensie, że zaburzają przesył informacji o bólu do mózgu?

D.K.: Tak, zaburzają. Poza tym lek, który pani wymieniła, ibuprofen, ma silne działanie przeciwzapalne. On działa w miejscu bólu. Czyli to będzie dobry ból, dobry lek.

K.G.: Skąd on wie, gdzie ma działać? Jak ja łykam tabletkę, to skąd on wie gdzie ma działać?

D.K.: Lek połknięty rozprzestrzenia się po całym organizmie. W związku z tym on jest i w palcu lewej nogi, i w palcu w prawej nogi.

K.G.: No właśnie. Dlatego pytam, skąd on to wie.

D.K.: Ale paznokieć uszkodzony jest w prawej nodze i tam jest proces zapalny.

K.G.: A w lewej nodze to ibuprofen sobie po prostu przeleci i nic się nie wydarzy.

D.K.: I nic się nie wydarzy, ale tu jest problem efektów niepożądanych po lekach. Bo skoro ten lek działa w całym organizmie, to on działa także w głowie. On działa także w sercu, a poprzez krew i wpływ na elementy morfotyczne krwi, zaburzenia krzepnięcia, powoduje zmiany i następstwa kliniczne uogólnione.

K.G.: Czyli nie łykamy jak cukierki.

D.K.: Nie możemy łykać, musimy lek dobrać do choroby. I ten paracetamol, który jest stosowany już od dziesiątek lat, jest dobrym lekiem, jest dobrym lekiem, jeżeli jego się odpowiednio dobierze, a szczególnie jeżeli ten paracetamol stosuje się w analgezji połączonej, czyli z innymi lekami. Nowoczesna analgezja to jest analgezja multimodalna, czyli stosuje się kilka leków jednocześnie. Paracetamol nie działa na ból, który jest zlokalizowany obwodowo, czyli on na ten paznokieć nie pomoże, ale on pomoże na ból, który… ośrodkowy, mianowicie paracetamol ma działanie głównie w ośrodkowym układzie nerwowym. Ibuprofen w ośrodkowym układzie nerwowym ma działanie dużo mniejsze.

K.G.: Analgezja to jest rozumiem wyciszenie bólu, coś takiego?

D.K.: Analgezja jest to działanie przeciwbólowe.

K.G.: To jakby pan nam powiedział tak w miarę w tabelce: paracetamol na co, a ibuprofen na co?

D.K.: Paracetamol: bóle głowy, niektóre bóle brzucha, bóle związane z procesem gorączkowym i ze stanami zapalnymi w celu obniżenia temperatury. Generalnie ibuprofen ma cztery kierunki działania: przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i wpływające na krzepnięcie krwi. Paracetamol nie ma działania przeciwzapalnego. W związku z tym ibuprofen w bólach pochodzenia urazowego, zapalnego, ale po oparzeniu może działać zarówno ibuprofen, jak i może działać paracetamol. Paracetamol powiedziałem, że jest dobrym składnikiem mieszanki leków, które stosujemy przewlekle. Ibuprofenu nie możemy stosować przewlekle. Ibuprofen możemy stosować w sposób kontrolowany około dwóch tygodni, natomiast stosowanie paracetamolu może być dłuższe, aczkolwiek paracetamol swoje następstwa też złe ma. Jest to lek, który uszkadza wątrobę. Jest to lek, który nie może być stosowany u pacjentów niedożywionych, odwodnionych.

K.G.: Czyli jeśli cierpimy na ból długo i już bierzemy któreś opakowanie, to jednak wybierzmy się do specjalisty, żeby to skontrolować.

D.K.: Na pewno.

K.G.: Zaraz pogadamy o tym, jaka jest dostępność tych specjalistów, ale taki popularny bardzo lek: ketonal, to jest zdaje się ketoprofen, to to jest coś jak ibuprofen, tylko mocniejszy?

D.K.: Tak, to jest lek z tej samej grupy. Jego mechanizm jest taki sam. Natomiast on został zsyntetyzowany i wprowadzony do użycia kilkadziesiąt lat temu. I z ketonalem była bardzo ciekawa historia, mianowicie okazało się, że ketonal ma bardzo silne działanie przeciwbólowe, ale wśród tych innych leków ma najwięcej objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, czyli krwawień, objawów ze strony uszkodzenia układu nerwowego. Tą dawką ketoprofenu była dobowa dawka 300. Pacjenci w domu bardzo często przekraczali tę dawkę, ale my medycy zalecaliśmy 300 mg na dobę.

K.G.: No bo on uchodzi za bardzo skuteczny, ale właśnie w dłuższym stosowaniu niebezpieczny.

D.K.: Tak. To jest lek do dwóch tygodni.

K.G.: OK.

D.K.: Na początku tego wieku zmieniono zalecenia dawkowania i w tej chwili dawką dobową ketoprofenu jest 200 miligramów. I okazuje się, że liczba objawów niepożądanych zaskakująco zmalała. I tu jest jeszcze jedna ciekawa rzecz związana właśnie z ketoprofenem. W tej chwili na rynku jest dostępna forma zmodyfikowana ketoprofenu, ketoprofen prawoskrętny, czyli deksketoprofen, i okazuje się, że ten deksketoprofen ma mniej objawów niepożądanych niż ketoprofen.

K.G.: I przechodzimy już po takiej drabinie do drugiego poziomu, gdzie mamy do czynienia już ze słabymi opioidami, prawda? Jeśli mamy do czynienia z bólami, które wymagają właśnie silniejszej interwencji.

D.K.: Pani poruszyła problem drabiny analgetycznej. Proszę państwa, drabina analgetyczna jest schematem podawania leków. Ten schemat został wprowadzony w latach 80. i on został stworzony do uporządkowania dawkowania leków u pacjentów onkologicznych, z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Okazało się, że ten prosty sposób przynosi korzyści organizacyjne także w innych chorobach, w bólach przewlekłych nienowotworowych, niezwiązanych z nowotworem, w bólach o innym charakterze. I porządkowanie leków w drabinie analgetycznej polegało na tym, że na pierwszym poziomie drabiny analgetycznej, a jest tych poziomów trzy, są proste analgetyki. Na drugim poziomie…

K.G.: Czyli ten paracetamol, przeciwzapalne.

D.K.: I niesteroidowe leki przeciwzapalne. Na drugim szczeblu drabiny analgetycznej są tak zwane słabe opioidy, czyli tramadol i kodeina, i na trzecim szczeblu drabiny analgetycznej są silne opioidy: morfina i syntetyczne pochodne morfiny. Na każdym z tych szczebli drabiny analgetycznej można, a nawet trzeba, dodać leki wspomagające, czyli adiuwanty. Więc nie zgadzam się z panią, z tym, co pani powiedziała, że należy od razu przejść na drugi szczebel drabiny analgetycznej.

K.G.: Ja tego nie powiedziałam. Powiedziałam, że jak już leki z pierwszego szczebla nie wystarczają, to wtedy przechodzimy na drugi.

D.K.: Ja zrozumiałem, że jak ten paracetamol nie działa, to należy przejść na drugi szczebel. To miałem na myśli. Nie rozmawialiśmy nic o lekach wspomagających.

K.G.: OK.

D.K.: Do tego jak jesteśmy na szczeblu pierwszym, zastanówmy się, czy wyczerpaliśmy wszystkie leki, które są obecne na tej płaszczyźnie pierwszego stopnia drabiny analgetycznej.

K.G.: Dobrze, że pan to doprecyzowuje. Mnie chodziło raczej o to, żeby po prostu przejść do opowieści o tym drugim stopniu. Ale słusznie, że pan to mówi, bo to jest wiedza lekarska właśnie, że są leki uzupełniające. Ale chciałam z panem właśnie o opioidach porozmawiać, dlatego że w tym trzecim szczeblu drabiny, w tych silnych opioidach, morfina, oksykodon, fentanyl, to wszystko są środki, które wywołują u części osób stanięcie na baczność: jak to opioidy? I też w serialu, który gdzieś tam się przewija w naszej rozmowie, „Próg bólu”, są opowieści lekarki na przykład z poradni leczenia bólu, która mówi o tym, że pacjenci na hasło, że ona im przepisze opioidy, to się boją, bo boją się, że zostaną narkomanami. Albo inne pacjentka słyszała od lekarki, że ona to jest narkomanką, bo bierze opioidy. I teraz tak: faktem jest to, co się działo w Stanach Zjednoczonych, jeśli chodzi o nadmierne przepisywanie oksykodonu pacjentom i całą epidemię opioidową. To jest jedna rzecz, że tak było faktycznie, a druga rzecz: jaka jest rzeczywistość w Polsce właśnie i czy tych opioidów należy się obawiać w ten sposób, jak to często słyszymy?

D.K.: Opioid jest lekiem jak każda inna substancja, która jest stosowana w celu eliminacji objawów chorobowych, doprowadzenia pacjenta do wyzdrowienia. I teraz: jeżeli ta substancja jest przyjmowana poza chorobą, w celach osiągnięcia innych…

K.G.: Stanów świadomości.

D.K.: Stanów świadomości, chciałem powiedzieć: korzyści dla przyjmującego. Zwykle są to szkody dla przyjmującego. To to nazywamy… Ja bym to nazwał nawet patologią farmakologiczną, mianowicie to, że ktoś bierze daną substancję w celu wywołania euforii.

K.G.: To jest traktowanie leków jako narkotyki.

D.K.: To jest traktowanie leków jako narkotyki. Zaczynając od początku, tego, co pani powiedziała: jeżeli leki opioidowe przyjmowane są z określoną starannością w celu leczenia dobrze zdiagnozowanego zespołu bólowego, to prawdopodobieństwo uzależnienia jest bardzo niewielkie, jeżeli pacjent przestrzega zaleceń lekarskich. I więcej: i lekarz na bieżąco modyfikuje dawki. Natomiast jeżeli ta sama substancja zostaje przyjmowana w sposób chaotyczny u pacjenta bez bólu, jest to pierwszy krok do uzależnienia.

K.G.: To co by pan powiedział osobom, które właśnie obawiają się? Byli na przykład w poradni leczenia bólu, dostali taką receptę na opioid, ale patrzą na nią przerażeni, że „ale ja się uzależnię”.

D.K.: Po pierwsze radziłbym im, żeby oni wrócili i zapytali się, jaki był cel. Celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych. Pacjent jest osobą dorosłą, jeżeli nie chce brać, niech nie bierze. Natomiast lekarz powinien wyjaśnić, że ten lek został włączony w tym momencie, że nie ma innej alternatywy, innej tabletki, innego plastra do leczenia tej dolegliwości. Że przyjmowanie innych leków wiąże się z konsekwencjami niepożądanego działania leków. To jest to wskazanie pacjentowi celu przyjmowania. I drugie to jest uspokojenie pacjenta, że my dawkowanie tych leków, opioidów, zaczynamy od najmniejszej skutecznej dawki, dawki progowej. Pierwsza dawka bardzo często jest dawką podprogową, nawet nie oczekujemy działania przeciwbólowego, tylko sprawdzamy, jaki jest efekt na tego pacjenta. Czy występują objawy niepożądane, a te pierwsze objawy niepożądane są bardzo charakterystyczne i zauważalne, typu szum głowy, ból głowy, zawroty głowy. W związku z tym my wtedy nie kontynuujemy tego leczenia. Czy rozmawiając z osobą, która ma problemy emocjonalne, która przyjmuje opioidy, ktoś mówi o zawrotach głowy, szumach uszu? Nie, ona chce być na haju. Tu jest jeszcze jedna bardzo ważna kwestia, że istnieje opioidofobia wśród pacjentów, ja to rozumiem, ale istnieje opioidofobia wśród lekarzy. I są lekarze, którzy nie chcą kontynuować leczenia, i są lekarze, którzy wręcz uświadamiają niewłaściwie pacjentów, że przepisana terapia jest dla nich zła i prowadzi do uzależnienia.

K.G.: Ale proszę powiedzieć, jeśli można, na jakiej podstawie pan to mówi? Czy na podstawie… Czy mamy jakieś ankiety, czy to macie zgłaszane do Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, że jest taki kłopot? Czy to wynika z pana doświadczenia? Ja wiem, że na to wskazują liczby, bo Polska jest, zdaje się, 1/3 opioidów na pacjenta się przepisuje w porównaniu do tego, co jest na Zachodzie, więc jakby liczby mówią same za siebie. Ale ciekawa jestem, na podstawie czego pan to mówi, czy to są lekarze, nie wiem, pierwszego kontaktu, czy onkolodzy, bo o tym też słyszałam, że zdarzają się takie „no, musi boleć”, że rak, to boli, no trudno.

D.K.: W porównaniu z innymi krajami… Wypisywanie na receptę opioidów w Polsce jest dużo mniejsze niż w innych krajach i my jesteśmy raczej bliżej tego końca niż na początku słupków statystycznych. Lekarze każdej specjalności mają swoich przedstawicieli. Jest grupa, którzy boją się opioidów. Pani zapytała, skąd o tym wiemy? To jest związane z tym, że do nas docierają pacjenci, którzy po pierwsze nie chcą być leczeni opioidami w poradniach lekarzy POZ-u, przez reumatologów, przez onkologów. To jest jedna grupa. A druga grupa to jest właśnie ci, którzy został im opioid przepisany i oni wracają, że lekarz im powiedział, że w ten sposób zostanie z pana, z ciebie, z pacjenta stworzony narkoman, że jest to działanie.

K.G.: Czyli ludzie to słyszą od lekarzy.

D.K.: Tak. W tej chwili…

K.G.: To znaczy zdarza się, że ludzie słyszą to od lekarzy.

D.K.: Tak, ale w tej chwili pojawiają się leki i do tych leków właśnie lekarze niezajmujący się bólem mają większe przekonanie. Czyli na przykład mają większe przekonanie do buprenorfiny, mają większe przekonanie do tapentadolu.

K.G.: A to też są opioidy?

D.K.: Tak, to też są opioidy. Natomiast kiedyś to była morfinofobia, później była oksykodonofobia.

K.G.: Teraz jest fentanylofobia.

D.K.: Ale ta fobia jest nieuzasadniona w dużym odsetku.

K.G.: W sytuacji klinicznej oczywiście.

D.K.: W sytuacji klinicznej.

K.G.: Bo przez fentanylofobię, na fali tego, doszło do zmian w przepisach, w prawie. I oczywiście to to trzeba bardzo wyraźnie rozgraniczać, bo tak, były ofiary fentanylu w Polsce stosowanego jako narkotyk. Tak, to jest bardzo poważny problem, przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych, to jest fakt. Ale z drugiej strony fentanyl jest stosowany chociażby przy operacjach. To jest zupełnie lek, który lekarze wiedzą, jak stosować. Ale na fali właśnie tego lęku społecznego czy wzmożenia politycznego doszło do zmiany przepisów i teraz jest tak, że nie można opioidów przepisywać przez teleporadę, nie mogą tego robić nawet lekarze medycyny paliatywnej, mogą to robić tylko lekarze POZ jako kontynuacja, zdaje się, że przez trzy miesiące najpierw muszą widzieć pacjenta.

D.K.: Tutaj doszło do…

K.G.: Państwo krytykowali zmiany.

D.K.: Tak. Tutaj doszło do ogromnego skrzywienia bardzo dobrego pomysłu.

K.G.: Powiedzmy, jaka jest praktyka. Na przykład jesteśmy opiekunami osoby umierającej na nowotwór. Ona bardzo cierpi, bardzo cierpi, krzyczy z bólu i nie jesteśmy w stanie przez teleporadę zdobyć dla niej szybko leku w ciągu godziny, tylko w ciągu co, dni?

D.K.: No więc właśnie. To jest to biurokratyczne skrzywienie, gdzie wylano dziecko z kąpielą. Fentanylofobia doprowadziła do tego, że zablokowano wszystko. Nie zostawiono żadnej furtki dla pacjentów chorych. Ale przecież to było ewidentne, że jeżeli chodzi o przepisywanie przez receptomaty czy przez nieuczciwych lekarzy, to też trzeba powiedzieć, środków opioidowych w celach niemedycznych, to jest, nie chcę powiedzieć, że łatwe do ukrócenia, bo to jest trudny problem, ale należało zostawić, nie że wszystkim to się odcina. Mianowicie system teleporad, system porad poprzez opiekuna, otworzył bardzo szeroko drzwi i ułatwił kontakt i możliwość kontynuacji, zmiany, zmiany terapii. I proszę państwa, przecież to było wiadomo, że jeżeli dzwonisz do konkretnej osoby, ja już ją widziałem 30-40 razy, bo tak bywa, albo w drzwiach się pojawia ta sama siostra, ta sama żona tego pacjenta, to ja wiem, o kogo chodzi, i ja tu z czystym sercem i z pewnością mogę wypisać tę receptę, wiedząc, że ona nie trafi w niepowołane ręce. A co innego jest, jak przychodzi pacjent: „ja tu właśnie, moja siostra jest chora i chciałem kupić taki…”. Właśnie, „kupić” czasami nawet. „To ja zapłacę” było.

K.G.: Przychodzą do pana, żeby wymusić receptę na opioidy?

D.K.: Do mnie nie. Natomiast do moich kolegów, właśnie nie specjalistów leczenia bólu, ale to nawet nie chodzi o poradnie, chodzi bardziej o ośrodki. Przychodzą do lekarzy prywatnych, wiedzą, że łatwo to przemycić. Ja takich kolegów bardzo uczuliłem na takie recepty, że właśnie ktoś przychodzi…

K.G.: I mówi, że dla rodziny.

D.K.: Tak. W tym momencie najłatwiej jest zaproponować przyjęcie poza kolejnością. Że ja ją zbadam. Po pierwsze wytłumaczyć, że ja nie mogę wypisać tej substancji, zresztą innej też. To nie chodzi tylko o fentanyl, no nie można leczyć zapalenia gardła, nie można leczyć bólów brzucha, nie badając pacjenta.

K.G.: Dobrze. To jak pan, czy może w ogóle jako Polskie Towarzystwo Badania Bólu, widzicie tę sprawę? No bo z jednej strony oczywiście nie może być tak, że kilkoma kliknięciami w internecie jestem w stanie załatwić sobie receptę na fentanyl, to jest patologia. Ale nie mniejszą patologią jest to, że cierpiący człowiek nie jest w stanie uzyskać leku przez teleporadę, tylko co, ma się zabrać tą umierającą osobę z łóżka i zawieźć do lekarza, żeby ten lekarz ją oglądał? No kto widział osobę w takim stanie, to wie, o czym mówimy, także to są po prostu niewyobrażalne sytuacje. Więc jak to rozwiązać?

D.K.: Klasyczne słowo: rozwiązania systemowe. Każdy lekarz może być wezwany do domu w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.

K.G.: Ale praktyka mówi, że to się nie dzieje.

D.K.: A, to właśnie tę praktykę trzeba zmienić. To właśnie to trzeba zmienić. Jeżeli pani pyta, co trzeba zmienić, niech lekarz pierwszego kontaktu idzie i zbada tego pacjenta.

K.G.: No ale jeśli mamy do czynienia z sytuacją, gdzie osoba właśnie cierpi od dawna, to nie rozumiem, czemu nie można tych teleporad tutaj.

D.K.: Nie, nie. Odeszliśmy teraz od teleporad. Mówimy o wizycie pierwszorazowej czy teleporadach u pacjenta, który jest w poradni? Bo jeżeli pacjent jest w poradni, to sytuacja jest prosta, to jest… Jednym podpisem pani minister się zmienia. Mianowicie pacjenci, którzy są leczeni przewlekle w poradniach, mają możliwość kontynuacji leków opioidowych przez telefon i koniec.

K.G.: I jakie by pan poradnie tu umieścił? Poradnie leczenia bólu, leczenie onkologiczne, co by pan tutaj wprowadził?

D.K.: Wszystkie. Wszystkie, bo jeżeli lekarz…

K.G.: Jeśli ktoś jest pacjentem…

D.K.: …danej poradni reumatologicznej, jeżeli ktoś jest w poradni ortopedycznej i przychodzi tam regularnie, ten lekarz go zna, to dlaczego blokować mu wypisywanie opioidów? Ale musi go znać, to nie może…

K.G.: Czyli pacjent musi być w systemie, tak by pan powiedział?

D.K.: Pacjent musi być w systemie. Nie w systemie teleinformatycznym, tylko właśnie w systemie, że jest to lekarz tego pacjenta.

K.G.: Może to jest kłopot techniczny dla ministerstwo?

D.K.: Żaden.

K.G.: Żaden?

D.K.: Żaden. Uważam, że przypisywanie opioidów do określonych specjalności jest błędne. Opioidy powinni mieć możliwość wypisywania lekarze każdej specjalności. Rzadko się zdarza, ale raz na rok konsultuję pacjenta dermatologicznego i ten pacjent wymaga opioidów. W momencie kiedy ja go raz konsultowałem, wypisałem opioidy, drugi raz, a ten pacjent na stałe przychodzi na regularne wizyty dermatologiczne. Ten dermatolog ma jasne zalecenia. Dlaczego ten dermatolog ma nie mieć możliwości wypisania mu tego opioidu?

K.G.: Czyli tu mamy różne bariery. Raz że często może nie chcieć ten dermatolog, bo na przykład się boi, nie ufa opioidom albo nie umie ich stosować, nie wiem. Albo…

D.K.: Ale on ma już jasno napisane.

K.G.: A no tak, bo ma od pana jako specjalisty na przykład.

D.K.: No tak. I to jest znowu rozwiązanie systemowe, bo jeżeli ten dermatolog odbije piłeczkę, ten pacjent do mnie wróci, to on blokuje miejsce dla innego pacjenta, którego ja mogę w tym czasie przyjąć.

K.G.: Jasne. Bo muszę przyznać, że w tej zmianie przepisów ogromnie mnie zaskoczyło to, że nie zostali włączeni do możliwości przepisywania silnych leków opioidowych przez teleporadę lekarze medycyny paliatywnej. No to jest jakieś zupełne przeoczenie, bo przypomnę, że w tym momencie jest tak, że może to zrobić przez trzy miesiące lekarz POZ jako kontynuację leczenia po tym, jak zobaczył pacjenta. Czemu lekarze medycyny paliatywnej, hospicjów, nie mogą tego robić, to jest dla mnie zupełnie niepojęte. Chciałabym pana zapytać też jeszcze tak szerzej o to, jak pan ocenia, jak się właśnie leczy ból w Polsce. Czy to się robi na najwyższym poziomie, czy średnim, czy stosowane są nowoczesne metody, czy mamy tutaj bardzo dużo do zrobienia jako społeczeństwo, również mentalnie? Właśnie w kontekście tego, że zdarza się, że lekarze potrafią powiedzieć „no musi boleć, no ta choroba to musi boleć”. Może nie musi. Albo może mniej.

D.K.: Zawsze i każdemu lekarzowi możemy powiedzieć, że trzeba się uczyć. Mamy lekarzy bardzo wyedukowanych i mamy lekarzy troszeczkę… którzy odstają od poziomu światowego, jeżeli chodzi o terapię bólu.

K.G.: Tak, ale muszę tutaj wejść w słowo, ponieważ jest to perspektywa bardzo uprzywilejowana. W momencie kiedy jesteśmy na przykład mieszkańcami mniejszej miejscowości i w danej okolicy jest jeden, dwóch, trzech może lekarzy danej specjalności, do których chodzą wszyscy, i społeczność jest od nich mocno uzależniona, bo nie wszyscy mogą dojechać do większych ośrodków, to usiąść przed takim lekarzem, lekarką i powiedzieć: no nie no, proszę pani, proszę pana, proszę się dokształcić, to to jest nierealne.

D.K.: Tu jest patologia systemu finansowania podstawowej opieki zdrowotnej. Ja nie czuję się na siłach, żeby to komentować, ale w momencie kiedy podstawowa opieka zdrowotna, lekarz będzie opłacany za pacjenta, niezależnie od tego, czy on przyjdzie, czy on nie przejdzie, czy on przyjdzie raz, czy dziesięć razy, to się to nie zmieni. W tej chwili jest płacone w sposób niezależny od liczby wizyt i niezależny od tego, czy on w ogóle przyjdzie.

K.G.: I czym to skutkuje?

D.K.: To skutkuje tym, że pacjenci z bólem nie są tam leczeni. Że pacjenci z bólem są odsyłani, bo pacjenci z bólem są to pacjenci, którzy często przychodzą, to są pacjenci, którzy wymagają teleporad i ta niechęć lekarzy wynika i z tego, i właśnie z leczenia tą terapią połączoną, gdzie stosuje się wiele leków.

K.G.: Chodzi panu o to, że leczenie pacjenta z bólem przewlekłym jest dużym wysiłkiem dla lekarza POZ na przykład? I dlatego odsyła do innych poradni? Bo nie rozumiem trochę.

D.K.: Tak. Ten pacjent jest niewygodny.

K.G.: OK. To mocne oskarżenie do kolegów, koleżanek.

D.K.: Ja uważam, że ból jako groźny objaw powinien być traktowany tak jak gorączka. Groźny objaw. Nikomu nie przyszło na myśl, żeby leczeniem gorączki obarczyć, związać tylko lekarzy, którzy zajmują się infekcjami, tylko leczy każdy lekarz. Przecież ból towarzyszy różnym chorobom.

K.G.: Czyli to jest kwestia systemowa i mentalnościowa.

D.K.: Będąc na szkoleniach, prowadząc szkolenia dla lekarzy POZ-u, ja widzę w tej grupie, którzy przyjdą na to szkolenie, ogromne chęci w zdobywaniu tej wiedzy. Ale to właśnie: oni zrobili już ten krok, oni przyszli na to spotkanie, oni przyszli na to szkolenie. I oni zdobywają od nas taką wiedzę czysto praktyczną, mianowicie: no bo ja podałam pacjentowi tabletki pregabaliny. To jest właśnie jeden z tych ważnych leków, który jest stosowany w leczeniu bólu neuropatycznego. Ale pacjent miał objawy niepożądane i ja już nigdy więcej nie podam. Natomiast jest to preparat, który stosuje się powszechnie. W związku z tym jeżeli takie coś pada, to ten lekarz nigdy nie będzie leczył, kontynuował leczenia bólu neuropatycznego. Natomiast jeżeli my powiedzieliśmy, jak tę pregabalinę stosować, że są inne dawki niż ta, która została podana, że w tej chwili niektóre firmy farmaceutyczne wyszły nam naprzeciw i zamiast dawki, która była stosowana typowa w chorobach neurologicznych, została gramatura tabletki stworzona trzy razy mniejsza, właśnie do leczenia bólu neuropatycznego. Tego właśnie nie ma napisane w standardowych książkach i tego trzeba się dowiedzieć na szkoleniach.

K.G.: Ale czy ja dobrze rozumiem, że pan mówi nam coś takiego, że lekarz nie może zignorować złamanej ręki, dziury w nodze, stanu zapalnego jakiegoś konkretnego, złej morfologii, takich rzeczy, które widać na papierze, ale łatwiej jest zignorować ból, bo on jest właśnie niemierzalny konkretnie i łatwiej jest to odpuścić? I dlatego jest kłopot z leczeniem bólu w Polsce na takim masowym poziomie. Czy ja dobrze rozumiem?

D.K.: To jest pewna pułapka. Mianowicie te pułapki zastawiło ministerstwo.

K.G.: Ale czy ja dobrze rozumiem pana myśl, że tak to wygląda?

D.K.: Tak. Bo ból jest niemierzony, to go nie ma. W tej chwili rozporządzenie ministerstwa sprzed kilku małych lat mówi, że każdy pacjent, który przychodzi do jakiejkolwiek poradni, który zgłasza ból, ma ten ból mieć leczony. W związku z tym…

K.G.: Czyli na papierze jest.

D.K.: Tak, ale jeżeli ten ból zostanie określony w tej skali na 6-8, pytanie, dlaczego ten pacjent wyszedł bez leku przeciwbólowego? Dostał lek na nadciśnienie, dostał lek na krosty, a dlaczego nie dostał leku przeciwbólowego?

K.G.: Bo lekarz boi się, że zrobi narkomana ze swojego pacjenta?

D.K.: Też. Ale to w tym momencie tych lekarzy musimy uczyć, uświadamiać, może zwiększyć liczbę szkoleń tych postspecjalizacyjnych. My mamy nieuporządkowany system szkolenia lekarzy, specjalistów, tym lekarzy POZ. W tej chwili nie ma tak naprawdę obowiązku doszkalania się.

K.G.: Nie ma?

D.K.: Nie ma, obowiązku doszkalania nie ma. Izby lekarskie to zalecają, więcej: został stworzony system gromadzenia danych o szkoleniu, ale to, że ktoś przez dziesięć lat po specjalizacji, dwadzieścia, nie był na żadnym kursie, dalej może kontynuować pracę. W innych krajach nam ościennych jest, że w ciągu roku lekarz musi zdobyć określoną liczbę punktów za szkolenia. My tę liczbę punktów mamy, ale to w tej chwili nie jest przestrzegane. Izby lekarskie robią, co mogą, aby tych punktów przestrzegać, ale liczba osób, które zdobywa określone liczby punktów w ciągu roku, które są zgłaszane, jest ułamkiem.

K.G.: W sensie że izby lekarskie, mówi pan, oferują możliwości doszkalania się?

D.K.: I oferują możliwości doszkalania się, to jest jedno, bo tych szkoleń jest, ale też izby kontrolują, kto ile tych punktów zdobył. Ale to dalej nie jest obowiązkowe, tak jak w innym kraju, że jeżeli ktoś nie zdobędzie takiej liczby punktów, że jest odsuwany od pracy.

K.G.: No, ja chyba się domyślam, z czego to wynika, to znaczy są takie braki kadrowe, że ministerstwo z przerażeniem mogłoby pomyśleć o tym, że jeszcze miałoby kogoś odsunąć od pracy.

D.K.: Tak, ale to jest…

K.G.: Ale z drugiej strony co ten lekarz miałby ze sobą robić, jakby był odsunięty od pracy? Przecież to jest jego zawód i źródło zarobku, więc…

D.K.: A, to już jest jego sprawa. Miał na to…

K.G.: No tak, ale o to mi chodzi, że taka sankcja wydaje się bardzo mobilizująca do tego, żeby w takich szkoleniach wziąć udział.

D.K.: To jest wersja restrykcyjna, natomiast ja zachęcam do udziału w szkoleniu, które jest oferowane, które jest w większości przypadków bezpłatne, dostępne. Zjazdy, konferencje naukowe nie są szczególnie drogie i jeżeli ktoś chce zdobyć określoną wiedzę, na taki zjazd może jechać. I na przykład dla lekarzy-rezydentów konferencje naukowe są, jest dofinansowane, jest zwracanie. Więc szkolenie, szkolenie i jeszcze raz szkolenie.

K.G.: Czyli wracając do tego dużego pytania, które zadałam jakiś czas temu, jak w Polsce leczy się ból: bardzo dobrze, średnio, źle, to by pan powiedział…?

D.K.: Średnio.

K.G.: I mamy kłopot systemowy, edukacyjny, wśród lekarzy również, mentalnościowy. I takiego właśnie chyba traktowania bólu jako czegoś niemierzalnego konkretnie, w związku z tym łatwiejszego do odpuszczenia. I chyba gdzieś w tym jeszcze jest coś takiego, jak być może, teraz się zastanawiam na żywo, ale może jest trochę tak, że lekarze przez to, że poszli w różne specjalizacje, to właśnie, i pacjenci na to często zwracają uwagę, że każdy się zajmuje swoją działką. Chodzą od jednego do drugiego, a nikt nie umie na nich spojrzeć, jak to się mówi modnie, holistycznie. I tutaj przychodzą czasami różni hochsztaplerzy, którzy oferują takie spojrzenie, wykrzywione i nieprawdziwe, ale to oferują. Że gdzieś umyka popatrzenie na pacjenta właśnie jako na osobę. Nie na wątrobę tego pacjenta, nie na ciśnienie tego pacjenta, tylko na osobę. Że lekarz, lekarka, misją jest doprowadzenie do tego, żeby ta osoba się dobrze czuła. Nie? To gdzieś jakoś chyba umyka.

D.K.: Jest jeszcze jeden problem, mianowicie problem rozliczania procedur medycznych i formalizacji od strony finansowej dla jednostek Narodowego Funduszu Zdrowia. I tutaj mam wrażenie, że polski system nie nadąża za postępem, mianowicie są poradnie, gdzie zakwestionowano 100%, powtarzam: 100%, procedur interwencyjnych wykonanych.

K.G.: W sensie NFZ zakwestionował?

D.K.: Tak. I nie zapłacił. Okazuje się, że część procedur, których chcemy i możemy robić, nie ma w katalogu NFZ.

K.G.: Czyli są nowoczesne metody, które są dostępne technicznie w Polsce. Ale NFZ ich nie finansuje.

D.K.: Bo nie ma ich w katalogu.

K.G.: To czyja to jest wina? Tak zapytam.

D.K.: Czyja to jest wina? Ja myślę, że wina leży… Jest rozłożona. Lekarz, który wykonuje daną metodę, jest orędownikiem tej metody. On powinien zgłosić, że ja mam, że skuteczność danej metody jest taka. I w tym momencie ministerstwo, organy NFZ-u powinny sprawdzić. A jak to jest w innych krajach? A jakie jest piśmiennictwo? To my, lekarze, przynosimy piśmiennictwo: a w Czechach to jest tak, to rozlicza, a w Anglii to wszczepiają stymulatorów tyle, a pomp podpajęczynówkowych we Francji stawia się sześćset.

K.G.: To też są, rozumiem, metody…

D.K.: To są metody interwencyjnego leczenia bólu. Natomiast w Polsce to jest rozliczane albo jest nierozliczane. Tutaj ja oczekuję ze strony właśnie struktur ministerstwa, struktur NFZ-u, takiej pomocy, żebyśmy my przedstawili: jest metoda, to spróbujmy ją wprowadzić do tego koszyka. Ja na przestrzeni ostatnich kilku miesięcy spotkałem się z różnymi urzędnikami, politykami, aby przedstawić te problemy.

K.G.: W sensie pan przychodzi z tym piśmiennictwem, z tym, jak to się zrobi, i mówi: róbmy to.

D.K.: Róbmy to, natomiast zostaje: „no to proszę zrobić to”. I znowu przygotować. I nawet w niektórych osobach widzę chęci i zainteresowanie tym.

K.G.: A mówi pan o kim, o politykach?

D.K.: Mówię o ministerstwie, mówię o politykach. Ale to jest zainteresowanie, które nie uruchamia tej ogromnej machiny. Bo jeżeli ja zacznę przygotowanie takiej procedury wprowadzenia jakiejś metody do leczenia… Mianowicie metodą leczenia, a przede wszystkim profilaktyki, w tej chwili jest szczepionka przeciwko półpaścowi. To jest metoda zapobiegania bólowi neuropatycznemu. To jest coś, co w innych krajach jest bardzo popularne, i ten półpasiec ze swoimi konsekwencjami bólu neuropatycznego jest skutecznie w ten sposób eliminowany. My mamy ugruntowane wskazania do szczepienia przeciwko półpaścowi.

K.G.: Jakie to są wskazania?

D.K.: Wiek, po prostu wiek. Każdy pacjent w określonym wieku powinien być zaszczepiony. I ile o to było rozmów, bojów w ministerstwie? Ja z zadowoleniem, ale też spojrzałem na to inaczej, że w telewizji pojawiła się reklama szczepionki na półpasiec. Widziałem to raz, w ostatnim tygodniu. Oczywiście pojawiło się dlatego, że ta szczepionka nie jest refundowana.

K.G.: Na koniec z perspektywy pacjenta taki przykład. Też jeden z patronów, pan Wojtek, opowiada: byłem u kilku lekarzy, takiego pierwszego kontaktu, poprzez ortopedę do neurologa. Nikt nie wyjaśnił mi genezy bólu, z którym żyję od kilku lat. Myślę, że to częsty przypadek i wielu naszych słuchaczy może się z tym utożsamić. Usłyszał pan Wojciech od lekarza rodzinnego: „Jak będzie pan szczęśliwy, to przestanie boleć”. Ortopeda powiedział: „Z kręgosłupem nie ma źle, w obrazie rezonansu nic takiego nie widać, to neuralgia międzyżebrowa, można dać blokady za 1200”. Neurolog odpowiedział: „To ma pan plastry z buprenorfiną, może pan je mieć rok, nic panu nie grozi, a ból kiedyś przejdzie albo nie”. I pan Wojciech pyta: który z nich ma rację? Ja dopytam: jak pacjent ma się ogarnąć w takiej sytuacji? Ja wiem, że pan nie widział dokumentacji i tak dalej i tak dalej, ale to jest jakiś taki obraz.

D.K.: Każdy.

K.G.: Każdy ma rację? O!

D.K.: Mianowicie ten pierwszy, który mówił o szczęściu: tak, pacjenci, którzy są zadowoleni, szczęśliwi, słabiej odbierają dolegliwości bólowe.

K.G.: No ale mówiliśmy o tym sprzężeniu, że może pan Wojciech jest mniej szczęśliwy, bo go boli, nie?

D.K.: Tak. Jeden przedstawił propozycję leczenia interwencyjnego, która po zdiagnozowaniu może przynieść ulgę, jeżeli to jest neuralgia międzyżebrowa. Plastry z buprenorfiną będą działały także w bólu neuropatycznym. Nie wiemy, ile ten pacjent ma lat, ale ja rozumiem, że jeżeli on wrócił od ortopedy i kręgosłup jest w porządku, to znaczy, że miał przeprowadzone badanie. To znaczy, że była przeprowadzona diagnostyka. W związku z tym u tego pacjenta po prostu trzeba rozpocząć leczenie. I to pytanie jest bardzo trudne. Dlaczego mnie boli? Może uciśnięte, może wciągnięty jest jakiś nerw? Który to nerw, jeżeli taki jest, może wyjaśnić prognostyczna blokada, którą wykona się przed tą blokadą za 1200 zł.

K.G.: A jest taka, tak?

D.K.: Jest.

K.G.: Która nam powie, czy to może być…

D.K.: Czy to jest z zakresu właśnie tego nerwu. Więc jeżeli…

K.G.: Czyli co, wrócić do ortopedy i powiedzieć, że ja poproszę blokadę prognostyczną?

D.K.: Tak. I w tym momencie zobaczymy, co odpowie.

K.G.: Trzeba mieć, wie pan, dużo zdrowia, żeby chodzić po lekarzach.

D.K.: Ale ja w swoich poglądach jestem bardzo radykalny, zwróciła pani na to. I…

K.G.: Dostanie pan maile od zirytowanych kolegów?

D.K.: Tak. Ale na spotkaniu z tymi ortopedami, a mam dla nich wykłady, bo ja spędziłem 15 lat na ortopedii jako anestezjolog, i ja im mówię: nie rób nigdy blokady jakiejkolwiek bez blokady prognostycznej. Ty w ten sposób straszysz pacjentów, zniechęcasz pacjentów, bo jeżeli w nie takiej chorobie zrobisz blokadę, to ona nie pomoże i pacjent nigdy nie uwierzy w skuteczność blokady. Notabene z blokad jest bardzo ciężko się rozliczyć i w szpitalu, i w poradni.

K.G.: Czy łatwo się dostać do poradni leczenia bólu? Jeśli jesteśmy pacjentami, którzy, no właśnie, chodzili od lekarza do lekarza, nie dowiedzieli się niczego konkretnego albo, no nie wiem, nie chcą podejmować decyzji, bo mają na przykład trzy opcje postawione. To dostać się do poradni chyba nie jest łatwo, nie? Na NFZ. Pan wie, jaka jest do pana kolejka?

D.K.: Mhm.

K.G.: Jaka?

D.K.: Na jesień.

K.G.: Chociaż tego roku, mam nadzieję.

D.K.: Tak. Ja powiem tak: po pierwsze my nie mamy systemowego rozwiązania leczenia pacjentów w kryzysie bólowym. Nie mamy. I współpraca z naszymi rejestratorkami poradni przeciwbólowej wygląda następująco, że one przeprowadzają wstępny wywiad i mają takie od nas zalecenia, że jeżeli pacjent ma ból związany z chorobą nowotworową, ból związany z półpaścem, to jest to pacjent priorytetowy. W tym momencie taka rejestratorka przychodzi i mówi: dzwoni pacjentka, ma półpasiec od dwóch miesięcy. I patrzy w kalendarz: czy mogę ją zapisać jako osobę dodatkową za tydzień, za dwa tygodnie. I w tych poradniach, w których my sobie wypracowaliśmy, takie coś działa. Tylko że…

K.G.: Rozumiem, że to zależy od poradni, tak?

D.K.: Tak, tylko że nasze poradnie są dla pacjentów nieprzyjazne, bo ja nie przestrzegam godzin przyjmowania pacjentów. Mianowicie ja to mówię: tu jest pacjent w kryzysie bólowym i ja go teraz muszę przyjąć. Jeżeli my, ktoś podejdzie administracyjnie i nie przedstawi charakteru bólu, który został wstępnie rozpoznany właśnie jako ból związany z nowotworem albo z bólem, podaję ten przykład, z półpaścem, i trafi w system NFZ-owskiego przyporządkowania do terminu, no to będzie termin październik, listopad. I to powinno się zmienić. Szpitale z SOR-ami nie są przyzwyczajone i nie są przygotowane na leczenie pacjentów w kryzysie bólowym, czyli jeżeli trafi…

K.G.: A onkolodzy?

D.K.: Powiem tak: nikt nie jest przygotowany.

K.G.: To nam nic nie mówi jako pacjentom. Jak to: nikt nie jest przygotowany?

D.K.: Nikt nie jest przygotowany.

K.G.: No chyba jednak lekarze mają tę podstawową wiedzę, co leczy ból, nie?

D.K.: Tak, ale to jest takie, no, przyszedł pacjent do SOR-u, że go boli, no to dostanie kroplówki, zostanie wypisany do domu. Tak to wygląda.

K.G.: OK, bo SOR się musi zająć wypadkiem na przykład, nie?

D.K.: Tak. Nie ma w Polsce oddziałów leczenia bólu, gdzie taki pacjent trafia na SOR…

K.G.: I trafia na oddział.

D.K.: I trafia na oddział leczenia. My postulowaliśmy stworzenie takich oddziałów kilku w Polsce, 6-8, w dużych miastach, właśnie aby można było przyjąć pacjenta w kryzysie bólowym albo można by było przyjąć pacjenta, który po zastosowanej terapii ma objawy niepożądane. Przecież następstwa niepożądane leków zdarzają się. Że pacjent wymiotuje, że pacjent się odwodnił, albo na przykład mamy pacjenta z wielochorobowością, gdzie ból jest dodatkowym, ale z punktu widzenia pacjenta priorytetowym, bo ten ból uniemożliwia mu bycie w społeczeństwie.

K.G.: W Polsce kontrakt na leczenie bólu z NFZ, to są dane z zeszłego roku, mają podpisane 194 placówki, a jedynie 17 poradni leczenia bólu posiada certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, państwo na ten temat alarmowali. Czy jest pan w stanie jakoś poradzić osobom, które nas być może teraz słuchają, same cierpią na ból od lat albo mają w rodzinie takie osoby, co robić? Dzwonić do poradni leczenia bólu i dokładnie ten wywiad, odpowiadać na niego? Jak tu sobie poradzić? No są też prywatne oczywiście, ale to kosztuje.

D.K.: Ja z dużym z dystansem podchodzę do tych ośrodków leczenia bólu prywatnego.

K.G.: Dlaczego?

D.K.: Pacjent z bólem bardzo często wraca. Tych wizyt jest kilka, czasami kilkanaście. To nie jest tak, że pacjent pójdzie do ośrodka prywatnego i dostanie leczenie…

K.G.: Na rok, recepty.

D.K.: Na rok.

K.G.: Słowem: to majątek kosztuje, takie leczenie się prywatne.

D.K.: Jeżeli by się chciało w ten sposób rozpisać, to tak. Można w przypadku niektórych procedur, czyli na przykład, jeszcze raz wrócę do tych procedur interwencyjnych, czyli w postaci blokady, w postaci zastrzyku, w postaci neurolizy, że pacjent jest zdiagnozowany i ja wiem, że w danym ośrodku prywatnym takie procedury są robione dobrze, żeby tą procedurę wykonać. Natomiast prywatne ośrodki leczenia bólu w mojej opinii zapewniają wstęp do terapii bólu.

K.G.: Albo mogą zadziałać interwencyjnie.

D.K.: Albo mogą zadziałać interwencyjnie.

K.G.: To może być bezcenne.

D.K.: To może być bezcenne.

K.G.: Trudny ten temat, co? Nie ma pan wrażenia walenia głową w mur w tym temacie?

D.K.: Po ostatnich spotkaniach z panami i paniami posłankami tak.

K.G.: To życzę, żeby się państwo nie poddawali. Może tak powiem.

D.K.: Ja cały czas zachęcam innych, nie medyków, do współpracy z nami, właśnie nie medyków.

K.G.: Czyli kogo?

D.K.: Bo wiele, wiele ciepłych i krytycznych słów o lekarzach innych specjalności powiedziałem, o lekarzach NFZ-u, o lekarzach specjalistach, jak my im wychodzimy naprzeciw, jak ich staramy się uczyć, edukować, instruować. A jednocześnie karcić, ostrzegać, wskazywać błędy, jakie są popełniane w sposób mniej lub bardziej delikatny. Natomiast do urzędników, właśnie do urzędników, żeby pomogli, pomogli stworzyć ten system, pomogli stworzyć system poradni, które są sprzężone ze szpitalem, pomogli stworzyć szpitalne oddziały leczenia bólu multidyscyplinarne, żeby tam był psycholog, żeby tam był fizjoterapeuta, żeby była szybka możliwość konsultacji innych specjalistów, aby te proste procedury można było przeforsować na poziomie ministerstwa. Przecież to, co pani poruszyła, co dotyczyło przepisywania tych opioidów przez lekarzy w formie teleporady… Sytuacja jest tak prosta i jeżeli ktoś by posłuchał…

K.G.: W sensie zmiana tego jest prosta z perspektywy ministerstwa.

D.K.: Tak. Bo wystarczy posłuchać argumentacji i jeżeli wprowadzi się odpowiednie obwarowania, które nie są trudne do zastosowania, to nie będzie nadużyć. Bo jeżeli chodzi o uzależnienie od fentanylu, to ten fentanyl nie pochodzi ze źródeł medycznych.

K.G.: Wiceminister zdrowia, pan Wojciech Konieczny, komentując serial „Próg bólu”, serial TOK FM, zresztą w TOK FM pod koniec marca mówił, że sprawa nie jest załatwiona do końca i wymaga korekty. My teraz rozmawiamy na początku maja, czekamy na tę korektę, panie wiceministrze. Bardzo dziękuję. Pan profesor Dariusz Kosson.

D.K.: Dziękuję bardzo.