Medycyna często występuje z przymiotnikami: konwencjonalna lub akademicka, alternatywna, holistyczna i komplementarna. Nietrudno się pogubić. Czy te różne podejścia są sobie równe? – Prawda nie leży pośrodku, tylko leży tam, gdzie leży – tak krótko podsumowuje rozterki Jakub Zawiła- Niedźwiecki z Centrum Bioetyki i Bioprawa na Wydziale Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego, badacz etyki klinicznej i pseudonauki w medycynie.

Rozmawiamy o EBM: evidence based medicine, medycynie opartej na dowodach, czyli medycynie akademickiej. Czy może po prostu: medycynie, bo jeśli udowodniona zostanie skuteczność danej metody, to trafia ona do medycyny, nie musi się tułać wśród „alternatyw”.

EBM została sformalizowana dość niedawno, bo dopiero w 1991 roku, przez grupę epidemiologów klinicznych z Kanady. Powstała jako ruch sprzeciwu wobec medycyny opartej na autorytecie. W dużym skrócie: jeśli chcemy uznać, że jakaś procedura ma działanie lecznicze, musimy ją przebadać i dostarczyć odpowiednich dowodów, że tak jest.

Skąd wiadomo, że działa?

Dowody można widzieć w formie piramidy. Najwyższe znaczenie mają tzw. metaanalizy, czyli badania sumujące wyniki innych badań naukowych, swego rodzaju ekstrakty wiedzy z danej dziedziny. Następnie mamy randomizowane badania kliniczne, dalej badania eksperymentalne, ale nie randomizowane – stosowane szczególnie w sytuacjach, kiedy randomizacja nie jest możliwa (bardzo trudno jest na przykład przeprowadzić chirurgiczne placebo!). Niżej są badania obserwacyjne: badacz nie tworzy i nie kontroluje warunków, tylko obserwuje to, co się dzieje. Dużo łatwiej uzyskać w nich zafałszowane wyniki. Jeszcze niżej znajdują się case studies, czyli opisy pojedynczych przypadków działania, a na samym końcu mamy opinie ekspertów.

Brzmi to spójnie. Dlaczego więc pacjenci często czują potrzebę szukania dodatkowych rozwiązań? Bo szukamy pewności, obietnicy, a tego w nauce nie ma. – Pseudomedycyny obiecują rzeczy, których medycyna obiecać nie może ze względu na zasadę prawdomówności – zauważa mój gość. Tymczasem w tzw. „altmedzie” charakterystyczne jest obiecywanie stuprocentowego sukcesu i powoływanie się na konkretne przypadki osób, z którymi pacjent może się utożsamić.

Ta pozorna wada EBM jest jednak jej ogromną zaletą: statystyki badań klinicznych to twarde dane potwierdzające, że dana metoda jest aktualnie najlepsza. EBM przyniosła rewolucję w medycynie: udowodniono, że dawniej popularne zabiegi (np. podwiązywanie naczyń krwionośnych przy dusznicy) nie działają, a nawet szkodzą pacjentom. Jesteśmy poddawani tylko procedurom o potwierdzonym działaniu.

Rozmawiamy o tym, jak alternatywne metody próbują upodabniać się do medycyny, jakie są granice wolności lekarza co do wyboru sposobu leczenia oraz gdzie w tym wszystkim jest pacjent. Gorąco polecam!

Gorąco polecam!

TRANSKRYPCJA

Karolina Głowacka: Jakub Zawiła-Niedźwiecki odwiedził studio Radia Naukowego. Dzień dobry.

Jakub Zawiła-Niedźwiecki: Dzień dobry.

K.G.: Kuba pracuje w Centrum Bioetyki i Bioprawa Uniwersytetu Warszawskiego. Zajmuje się etyką stosowaną, etyką kliniczną, a w szczególności – to szalenie ciekawe – granicami autonomii pacjenta i problemem kompetencji, a także – i to nasz centralny problem w tej rozmowie – pseudonauką w medycynie. W Kodeksie Etyki Lekarskiej w rozdziale I w artykule 6 czytamy, że „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczać czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”. Zdaje się, że ten ostatni element jest najbardziej kluczowy – „zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”. Co to znaczy? Czy to jest coś, co nazywa się medycyną opartą na dowodach, przynajmniej od jakiegoś czasu?

J.Z.N.: Spodziewamy się niebawem nowelizacji czy zmiany Kodeksu Etyki Lekarskiej. Nasz kodeks jest dosyć stary, był bardzo długo nieaktualizowany, więc pewne zapisy są… Nie ma w nich nic złego, ale czasami brzmią trochę archaicznie czy trochę inaczej niż np. dokumenty międzynarodowe lub analogiczne dokumenty z innych krajów. Więc np. nie ma odniesienia w Kodeksie Etyki Lekarskiej właśnie do tej medycyny opartej na dowodach, do evidence-based medicine, bo de facto jeszcze jej w Polsce nie było. [śmiech]

K.G.: To jest fascynujące, że to jest młode. Zaraz o tym powiemy.

J.Z.N.: Tak. Aktualny stan wiedzy to jest taka rzecz, nad którą się bardzo dużo dyskutuje. Co to właściwie jest ten aktualny stan wiedzy? Można znaleźć artykuły naukowe np. z prawa medycznego na ten temat, ponieważ jest to często przedmiotem postępowań, szczególnie odszkodowawczych – czy dana osoba była leczona zgodnie z aktualnym stanem wiedzy? To się sprowadza zwykle, w takim bardzo dużym uproszczeniu, do tego, czy lekarz by umiał się wytłumaczyć kompetentnym ekspertom, np. konsultantom wojewódzkim i krajowym albo towarzystwu naukowemu, dlaczego tak zrobił. Jeżeli miałby argumenty, które by ich przekonały, to jest to takie uproszczenie, którego możemy tutaj użyć. W praktyce to często się tak odbywa. Powołuje się jakiegoś biegłego, który ma przeanalizować, czy te argumenty są przekonujące. Ale zasada tej swobody lekarza ma bardzo długą historię i jest bardzo ważna. W dawnych czasach lekarskie cechy, a później samorządy lekarskie przez wiele wieków walczyły o brak kontroli. Kiedyś ona była kościelna, później były nakładane na lekarzy różne inne ograniczenia, nie wolno im było robić różnych rzeczy. Dzisiaj właściwie we wszystkich krajach na świecie jest tak, że państwo deleguje samorządom lekarskim kontrolę tego, co robią lekarze, a samorządy lekarskie mówią, że lekarz może robić wszystko, co uważa za stosowne, o ile jest do tego przygotowany w odpowiedni sposób.

K.G.: Zostawiam tutaj w waszej pamięci tę uwagę dotyczącą swobody wyboru lekarza w zakresie metod postępowania dlatego, że jest to argumentacja bardzo często wykorzystywana przez lekarzy, którzy stosują metody, których współczesna medycyna nie uznaje. Zostawiamy to na chwilę na boku, a teraz rozprawmy się z tym określeniem evidence-based medicine – medycyną opartych na dowodach. Powiedzieliśmy o tym, że to jest w zasadzie młode zjawisko.

J.Z.N.: Tak, czasami lubię mówić w ogóle o medycynie, że to jest dosyć młode zjawisko, co będzie oburzało bardzo wielu lekarzy. Jeżeli mamy słuchaczy lekarzy, to pewnie wielu z nich się trochę w pierwszej chwili zdenerwuje, ale mam nadzieję, że uda mi się z tego wytłumaczyć. Bo oczywiście medycyna jako zjawisko pod tą nazwą funkcjonuje od starożytności, ale pierwsze oznaki tej współczesnej medycyny naukowej w takiej formie, w jakiej ją znamy, powstają dopiero po II wojnie światowej. Pojawiają się pierwsze badania kliniczne w zorganizowany sposób sprawdzające skuteczność nie tylko nowych pomysłów, bo to znano wcześniej, ale tego, co już jest robione, co było przyjęte siłą tradycji.

To się zaczyna się od Archibalda Cochrane’a, który był lekarzem wojskowym, ale przez większość wojny był jeńcem i leczył chorych w obozach jenieckich. Ludzie chorowali tam na rozmaite choroby, głównie zakaźne. On stosował wszystkie te metody, których go uczono, i obserwował, że to wszystko nic nie daje. Kompletnie nie widział skuteczności tego, co robi. I po wojnie zapoczątkował taki bardzo silny ruch, który dzisiaj zaowocował nam organizacją, która się nazywa Cochrane Colaboration, która zajmuje się tworzeniem przeglądów i metaanaliz.

Są lata pięćdziesiąte, kiedy zaczyna się walczyć o to, żeby sprawdzać, czy to wszystko w ogóle działa. To się toczyło w sposób niezorganizowany, aż gdzieś w latach osiemdziesiątych pojawia się wywodząca się z Kanady bardzo silna grupa epidemiologów klinicznych, którzy postanowili: chodźcie, zróbmy to w sposób zorganizowany. Wymyślmy, jak to robić, żeby rzeczywiście sprawdzić, czy to, co robią lekarze, w ogóle ma sens. Sama nazwa evidence-based medicine, czyli coś, co się tłumaczy zwykle jako medycynę opartą na dowodach – z tym tłumaczeniem są rozmaite problemy, ale przyjmijmy, że takiego używamy – pojawia się dopiero w 1991 roku. To jest dawno i niedawno, ale mówimy o niskich, a nie wysokich kilkudziesięciu latach, a już na pewno nie o setkach lat. I to zaczyna całą dyskusję. Oni rzucają pomysł, rzucają pewną koncepcję uhierarchizowania dowodów.

Słowo „dowód” jest problematyczne dla polskich filozofów nauki, ale także teoretyków nauki, bo „dowód” kojarzy nam się z czymś z matematyki i trochę wprowadza w błąd. Polski poprawny termin brzmiałby „świadectwa”, ale on się kojarzy religijnie, więc jest zawsze problem, że kojarzy się nie z tym, o co nam chodzi. Jeden z filozofów zaproponował termin „ewidencje”, który też się źle kojarzy, więc nie mamy tutaj dobrego rozwiązania.

Ale chodzi o to, żeby określić, jaką ma wagę to, co mamy, na ile jest przekonujące. Czy to jest tak, że tylko jakiś jeden lekarz coś zaobserwował, czy zaobserwowała grupa? Czy zrobiliśmy jakiś zorganizowane, usystematyzowane badanie? Czy to badanie korygowało pewne zaburzenia, które mogłyby przyjść skądinąd? Czy kontrolowano czynniki zewnętrzne? I postanawiają to uporządkować. To jest relatywnie proste, są z tego rozmaite problemy i można o tym pisać grube książki – i powstało bardzo dużo grubych książek. Trudniejsza sprawa to to, jak przetłumaczyć to na praktykę. Bo to, że my udowodnimy w sensie medycznym, a nie matematycznym, że np. aspiryna zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, to co to znaczy dla konkretnego pacjenta? Czy ten pacjent powinien to stosować, czy nie? Zaczyna się myśleć nad tą konstrukcją evidence-based medicine i powstaje w pewnym sensie taki wzór na praktykę medyczną. To znaczy, z jednej strony mamy dane naukowe, z drugiej jest tam mowa o opartym na doświadczeniu klinicznym stosowaniu tych danych. I teraz jest jeszcze trzeci komponent, który jest etyczny, czyli włączenie wartości pacjenta, ale wartości nie w sensie takim, że co pacjent sądzi o świecie albo coś takiego, tylko raczej to, co dla niego jest ważne w jego stanie zdrowia. W szczególności w filozofii medycyny mówimy o rozróżnieniu na z jednej strony doświadczenia chorowania, a z drugiej strony tę chorobę jako taką, zjawisko biologiczne, czyli po angielsku z jednej strony disease, a z drugiej illness. Czyli to, co najbardziej mu doskwiera w różnych chorobach – np. wiemy, że komuś będzie bardziej przeszkadzał ból głowy, a komuś nudności, a komuś jeszcze jakaś inna rzecz. No i właśnie, mamy połączyć wszystkie te trzy rzeczy, zobaczyć te dane naukowe, zobaczyć, co nam daje największą szansę zgodnie z naszym doświadczeniem klinicznym w stosowaniu, bo to też będzie kwestia np. tego, czy dany lekarz umie zastosować daną metodę, czy ją kiedykolwiek widział. To nie jest takie proste, że przeczytamy artykuł naukowy i już wiemy, jak to zrobić. Więc mamy połączyć te trzy rzeczy i powiedzieć sobie, co nam daje największą szansę na korzyść względem szkody. Bo przecież te wszystkie działania lekarzy mają też swoje negatywne strony. Co się tu dzieje fundamentalnego – nagle się okazuje, że cała medycyna jest wyrażona w języku probabilistycznym, to znaczy, w języku prawdopodobieństw.

K.G.: Coś czuję, że to jest clou problemu.

J.Z.N.: Tak, to jest clou problemu i w komunikowaniu tego, i dla tego rodzaju ludzi, którzy tworzyli i do dzisiaj tworzą ten cały ruch. Dlatego, że oryginalnie tworzyli to epidemiolodzy, czyli tacy ludzie, którzy z jednej strony są lekarzami, a z drugiej strony statystyka jest dla nich sposobem myślenia o świecie. A statystyka i prawdopodobieństwo to swoją drogą w ogóle relatywnie nowa dziedzina matematyki. Kiedyś interesowałem się tym, dlaczego mój dziadek nie miał w szkole statystyki czy prawdopodobieństwa. Dlatego, że po prostu jeszcze wtedy tego nie wymyślono. To są kategorie, w których generalnie mózgi czy umysły ludzi bardzo źle operują. Trochę nie wiemy, co to znaczy, że jest jakieś prawdopodobieństwo.

K.G.: Tym bardziej, kiedy to dotyka naszego zdrowia czy naszych bliskich. Nikt nie chce być statystyką. Zresztą nawet krąży coś takiego w społeczeństwie, że co mnie obchodzą jakieś statystyki, ja się tutaj liczę.

J.Z.N.: Tak, ludzie się czują wręcz urażeni. Widzieliśmy to już w tysiącach seriali, w kulturze popularnej to się wszędzie pojawia – panie doktorze, ile mam czasu? Albo coś takiego. No i ten pacjent…

K.G.: W głupich filmach dostaje konkretną odpowiedź, a w mądrzejszych nie. [śmiech]

J.Z.N.: Tak, ale czasami dostaje odpowiedź w rodzaju, że trzydzieści procent pacjentów przeżywa sześć miesięcy. Co to właściwie dla mnie znaczy? Proszę zobaczyć, że wszyscy mają nadzieję, że są w tej szczęśliwej części tego rozkładu statystycznego. Wszyscy odruchowo tam patrzą. Lekarz ma bardzo nieprzyjemną rolę – musi pilnować tego, czy ten pacjent rozumie i czy jego decyzje mieszczą się w tym, co jest jakkolwiek rozsądne, i np., czy nie powinien mu zwrócić uwagi, że może jednak trzeba spojrzeć bardziej przyziemnie albo bardziej prawdopodobne. Może rozważmy oba scenariusze, zastanówmy się, co będzie się w nich obu działo. Jest to bardzo trudne także dla samych lekarzy. Oni uczą się przez wiele, wiele lat mechanizmów działania ludzkiego ciała, biochemii, czyli takich bardzo namacalnych rzeczy. A potem po wielu latach braku kontaktu z matematyką w większości przypadków mają operować na takich abstraktach.

K.G.: Raz na abstraktach, a dwa na żywym człowieku, który przed nimi siedzi, a nie organie, komórce itd. Skoro evidence-based medicine ma tyle rzeczy, które powodują w pewnym sensie opór u części społeczeństwa, to dlaczego mamy się jej trzymać? Dlaczego ona ma mieć przewagę?

J.Z.N.: Powiedzenie jest takie, że to jest trochę tak jak z demokracją. To znaczy, że demokracja jest najgorszym systemem, chyba że weźmiemy pod uwagę wszystkie inne. I trochę jest tak samo z tym – niczego lepszego nie wymyśliliśmy. To evidence-based medicine spowodowało rewolucję w medycynie w skuteczności tego, co robimy.

K.G.: Więcej ludzi przeżywa?

J.Z.N.: Tak. Evidence-based medicine doprowadziło do tego, że np. udowodniono, że bardzo popularne kiedyś zabiegi po prostu nie działały albo wręcz zabijały ludzi, czego się nie dawało zaobserwować na jednostkowych przypadkach w krótkim okresie itd.

K.G.: Pamiętam, że w onkologii w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych były wykonywane bardzo drastyczne operacje zupełnie niepotrzebnie. 

J.Z.N.: Tak. Jeszcze wiele innych czynników weszło w to, że ta praktyka się zmieniła. Ale np. stosowano takie operacje w dusznicy bolesnej czy w chorobach niedokrwiennych serca – podwiązywano niepotrzebne naczynia tak, żeby zwiększyć przepływ krwi do serca, co wydawało się fizycznie sensowne, a okazuje się, że to nic nie daje. Było bardzo dużo takich procedur, które wydawało się, że mechanicznie powinny działać. Tylko nie wszystko, co wydaje się, że powinno działać, działa.

K.G.: Czyli evidence-based medicine przesunęło medycynę na zupełnie nowy poziom i przyczyniło się do poprawy zdrowotności społeczeństw, tak? Możemy tak powiedzieć?

J.Z.N.: Z tą zdrowotnością społeczeństw to bym nie przesadzał.

K.G.: No ale mówisz, że więcej ludzi przeżywa, mniej niepotrzebnie cierpi, bo im się nie robi niektórych zabiegów.

J.Z.N.: Jeżeli chodzi o trzy najbardziej skuteczne interwencje, jakie można stosować, jeśli chodzi o zdrowie społeczeństw, to są bezpieczne toalety, czysta woda i szczepionki. W zasadzie jak się patrzy np. na dowolne dyskusje o globalnym zdrowiu publicznym, to budowa tych bezpiecznych toalet jest zdecydowanie ważniejsza niż wszystkie rzeczy, które może zrobić medycyna. Oczywiście w krajach rozwiniętych my tego tak bardzo nie widzimy, ale lepsze środowisko, bardziej zdrowe warunki pracy itd. i tak mają zdecydowanie większy wpływ. Natomiast, jeżeli mówimy o indywidualnych ludziach, to właśnie tutaj evidence-based medicine dużo nam daje, bo nie jesteśmy narażeni na procedury, które tak naprawdę nie działają, ale też dzięki temu mamy procedury, które działają, bo np. poszukano ich, bo te, które były, nie działały. Kiedy nie wiedziano, czy lepsza jest metoda A, czy metoda B, robiono tak, jak się wydawało. Dzisiaj wiemy. Bardzo dużo leków wypadło, ale też wpadły nowe albo np. znaleziono nowe zastosowania dla leków, które już wcześniej były znane, bo zrobiono staranne, duże, odpowiednio skonstruowane badania. To są czasami rzeczy wymagające zaprzęgnięcia bardzo dużego aparatu, żeby dojść np. do tego, że pewne leki zmniejszają ryzyko tego, że np. powtórzy się komuś zawał serca czy coś takiego. Nie da się tego w prosty sposób zaobserwować, bo na małej grupie to po prostu nie wychodzi.

K.G.: Coś, co się nie wydarza, też jest trudne do zaobserwowania.

J.Z.N.: Tak. Często się podaje przykład szczepionek. Dzisiaj wiemy z całą pewnością, że one mają ogromnie pozytywny wpływ, ale to trzeba było zrobić na ogromnych próbach i trzeba było zaobserwować w odpowiednim czasie, żeby zobaczyć ten efekt. Tutaj to rzeczywiście spowodowało rewolucję w medycynie, ale też spowodowało, że ona stała się jeszcze bardziej niedostępna w sensie poznawczym. Po prostu jest trudniejsza.

K.G.: Czy istnieje w takim razie coś takiego jak medycyna alternatywna? Albo inaczej pytając, czy istnieje cokolwiek poza evidence-based medicine, poza medycyną opartą na dowodach? Czy coś poza EBM może być nauką, czy od razu jest pseudonauką, pseudomedycyną, do wyrzucenia?

J.Z.N.: Tu jest bardzo duży problem z odróżnianiem podobnych do siebie zjawisk czy rzeczy, które dzieją się dookoła nas, i nazywaniem ich. Można powiedzieć, że są takie trzy obszary. Z jednej strony mamy po prostu medycynę, czyli to, co zwykle lekarze zrównują z EBM. To jest troszeczkę bardziej skomplikowane, ale na potrzeby przynajmniej tego kawałka naszej rozmowy zostawmy to tak. Potem będziemy mieli rzeczy, które po prostu są kiepską medycyną czy jakąś taką źle robioną medycyną, które np. są oparte na nieaktualnej wiedzy. Albo są np. takie rzeczy, które funkcjonują w medycynie siłą rozpędu. Stawianie baniek jest jeszcze w programie niektórych studiów pielęgniarskich. Przed wojną wszyscy lekarze to zalecali.

K.G.: Bałam się tego za dzieciaka.

J.Z.N.: Mnie to też chyba kiedyś spotkało. W Polsce jest to jakoś dziwnie popularne, bo kiedyś przyglądałem się temu od strony badań antropologicznych i to jest ewenement, bo jest to praktyka, która przyszła z Chin, ale dziwnie dobrze zadomowiła się w Polsce. W krajach Europy Zachodniej jest zdecydowanie mniej popularna, ale się pojawia. Jest pewien fizjologiczny pomysł, jakby to miało działać. Ale dzisiaj wiemy z dobrych badań, że to jest bez sensu.

K.G.: Zdaje się, że to ma pobudzać stan zapalny, co pobudza układ odpornościowy itd.

J.Z.N.: Tak. Taki jest na to pomysł, ale wiemy, że to po prostu nie działa i może mieć różne bardzo nieprzyjemne powikłania.

K.G.: Czyli nieudowodniona naukowo metoda potrafi być w kursach dla pielęgniarek nawet współcześnie.

J.Z.N.: Tak, bo to siłą rozpędu gdzieś zostało. To jest nowe zjawisko – staranne weryfikowanie wszystkiego po kolei. Są też rzeczy, które jeszcze nie zostały sprawdzone. Niektóre budzą bardzo duże wątpliwości, szczególnie w obszarach medycyny, gdzie badania naukowe są z jakichś powodów problematyczne – chodzi głównie o pediatrię. Po prostu jest dużo procedur, które się zawsze robiło i które się robi, ale tak naprawdę nikt tego nie sprawdził. No i będą takie miejsca, gdzie to będzie bardzo problematyczne pogranicze. Dobrze by było, jakby wszystko było poparte badaniami, ale tu też trzeba zrobić pewne zastrzeżenia. Postaram się zaraz je zrobić. To jest ten drugi obszar, a trzeci obszar to są te wszystkie pseudonaukowe rzeczy. Można je jeszcze podzielić na pseudonaukowe i antynaukowe. Pseudonaukowe to takie, które udają, zachowują jakieś pozory bycia medycyną czy bycia naukowymi. Czyli np. używają naukowego języka, próbują używać jakiejś terminologii naukowej, przekonywać nas, że są uzasadnione. Można spokojnie znaleźć odniesienia do evidence-based alternative medicine.

K.G.: Jakieś przykłady?

J.Z.N.: Każdy dobrze znany altmed, np. homeopatia będzie miała swoje czasopisma naukowe, w których są publikowane artykuły udające artykuły naukowe, które mają swoją bibliografię i twierdzą, że np. odnoszą się do fizyki kwantowej. Jeżeli ktoś się powołuje na fizykę kwantową i nie robią tego fizycy kwantowi, to prawdopodobnie jest to pseudonauka. W dziewięćdziesięciu dziewięciu procentach nie-fizycy kwantowi nie rozumieją, o czym mówią, ale używają mądrych słów. To będą takie rzeczy, które zachowują pozory nauki. Antynauka to będą takie, które są wprost anty. Takim najbardziej klasycznym przykładem jest antypsychiatria. To jest bardzo złożony ruch, ale w pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że jest takie jądro tego ruchu, które mówi tyle, że psychiatrzy to są zbrodniarze, którzy mordują ludzi. Skupia się głównie na tym, żeby jakoś zniszczyć psychiatrię, cokolwiek by to miało znaczyć.

K.G.: A taki biorezonans?

J.Z.N.: Zdecydowanie jest w obszarze pseudonauki. Będą tam odniesienia do fizyki kwantowej itd.

K.G.: A ciecierzyca w nodze, w ranie?

J.Z.N.: To jest jeszcze taki model kombinowany, bo to jest altmed, który z jednej strony powołuje się na różne badania i twierdzenia, które przynajmniej brzmią jak naukowe, ale z drugiej strony powołują się na jakąś taką starożytną mądrość czy mistyczne elementy. Często będą tam odwołania do tego, że przecież np. Chińczycy robią coś od pięciu tysięcy lat. Zwykle jak ktoś powołuje się na to, że Chińczycy coś robią od pięciu tysięcy lat, to mówi o czymś, czego Chińczycy nie robią od pięciu tysięcy lat. Tak zwykle jest.

K.G.: Nawiasem mówiąc, bywa tak, że osoby, które proponują tego typu pseudomedycynę, czasami odnoszą się czy linkują do różnych badań, które albo są źle zrobione, albo czasami wskazują coś zupełnie przeciwnego, no ale ładnie to wygląda w bibliografii. Natomiast ja bym cię chciała zapytać o przymiotniki. Bo właśnie jest medycyna akademicka, którą byśmy kojarzyli z tą evidence-based medicine, jest medycyna alternatywna, dla niektórych kusząca, ale jak rozumiem, ty mówisz, że ona jest po prostu nienaukowa. Ale używa się też takich określeń jak medycyna holistyczna czy komplementarna i tutaj argumentacja brzmi bardzo dobrze – że należy spojrzeć na pacjenta jako całość, że nie leczymy tylko np. wrzodów, tylko również głowę. I to nie brzmi jakoś źle. To znaczy, ja jako pacjentka chętnie byłabym u takiego lekarza, który potrafi właśnie spojrzeć na mnie całościowo, jak to się ładnie mówi, holistycznie, a nie, że ja muszę chodzić po pięciu naraz i jeden z drugim nie współpracuje, bo się nawet nie znają. 

J.Z.N.: Jeszcze się nie lubią i nie rozmawiają ze sobą.

K.G.: Tak.

J.Z.N.: Po pierwsze muszę oczywiście zaprotestować, że nie ma czegoś takiego jak medycyna akademicka. Bo teraz trochę przechodzimy z obszaru mówienia o tym, jak działa medycyna, do obszaru mówienia o tym, jak działa propaganda. To znaczy, terminy większości są wytworzone poza medycyną. Ci, którzy chcieli, żebyśmy myśleli o nich jako o medycynie, wymyślają tego rodzaju rzeczy – będzie to medycyna akademicka.

K.G.: Czyli dodanie tego przymiotnika „akademicka” ma sugerować, że są różne równoważne medycyny?

J.Z.N.: Tak. Ma spowodować, że będą te rozmaite medycyny, które są równoważne, a może komplementarne. I tutaj mamy od razu kolejny przymiotnik, który jest używany, że przecież możemy sobie pomagać, możemy wspomagać organizm np. terapiami alternatywnymi, a niech tam sobie onkolodzy robią, co chcą. Historycznie to było tak: najpierw była medycyna alternatywna, ale to się nie do końca dobrze sprzedawało. Potem pojawił się ten pomysł, żeby była komplementarna. Jednak to też nadal powodowało pewien opór ze strony medyków, szczególnie jeżeli chodzi o używanie takich substancji, które mają jednak interakcję z lekami albo wpływają np. na funkcje wątroby itd. Teraz pojawił się najnowszy pomysł, funkcjonuje już mniej więcej od kilkunastu lat – medycyna integracyjna czy zintegrowana. Mamy nawet w Polsce Towarzystwo Medycyny Zintegrowanej. Tu jest pomysł taki, że przecież można to połączyć – mielibyśmy klinikę onkologiczną, gdzie dostaniemy biorezonans, akupunkturę i chemioterapię naraz. I w zasadzie to dzisiaj tak podbiło świat, że każda dobra klinika w Stanach ma wydział medycyny zintegrowanej. No i chętni dostaną tę akupunkturę i ten biorezonans, i jeszcze inne rzeczy.

K.G.: Okej, natomiast takim zasadniczym wyznacznikiem, jak rozumiem, wskazania, że ktoś robi krzywdę pacjentom, jest sytuacja, kiedy np. irydolog przekonuje… Była taka historia, zdaje się, że z pomorskiego. Irydolog to jest ktoś, kto niby z oka wyszukuje wszystkie możliwe choroby. I tenże irydolog leczył kobietę na raka piersi, co ostatecznie skończyło się tym, że ona zmarła. To są dwie sytuacje. Jedna jest właśnie taka, że zrezygnuj z tej chemioterapii, radioterapii, medycyny „akademickiej”, a czym innym jest to, o czym mówisz i co, zdaje się, jest bardziej popularne, czyli właśnie integracja – chodź tam do tych wszystkich normalnych lekarzy, ale przyjdź też do mnie na homeopatię czy akupunkturę, tego typu rzeczy. I teraz czy to na pewno jest złe? Bo przecież znany jest potężny efekt placebo, jaki potrafi być u pacjentów, ale też kwestia psychicznego poczucia, że coś robię, że jestem zaopiekowany. A psychika wspiera. Trudny moment – przecież leczenie raka to jest bardzo często bardzo dramatyczny czas w życiu człowieka. To czemu nie?

J.Z.N.: Możemy spojrzeć na poziomie makro i na poziomie mikro. To znaczy, np., jeżeli lekarze pytają, czy mają stawiać ostro granice i mówić: nie chodź tam, nie rób tego, to odpowiedź zależy od tego, jak bardzo pacjent w to wierzy, od tego, czy to nie spowoduje, że zaprzestanie leczenia. Albo że w pewnym sensie zerwie ten kontakt, który się z nim ma. Z drugiej strony to będzie też kwestia finansów czy zasobów psychofizycznych tego człowieka. Czy on jest w stanie podołać jednemu i drugiemu, czy nie zrujnuje to życia jego i jego rodziny. W przypadku onkologicznych terapii znamy przypadki, że te alternatywne terapie idą w dziesiątki, setki tysięcy złotych, a ludzie i tak umierają. I rodziny zostają z długami.

K.G.: Czyli to jest trochę kwestia wyważenia kosztów.

J.Z.N.: To jest kwestia spojrzenia na to, z czym my tutaj walczymy na tym indywidualnym poziomie. Druga sprawa to jest sprawa poziomu makro – czy lekarze rzeczywiście powinni jakoś współpracować lub współuczestniczyć w tym. Czy państwo powinno przyzwalać na to, że każdy może sobie otworzyć taką działalność i twierdzić, że od dzisiaj leczy przez telefon. Ostatnio widziałem taki biorezonans przez telefon, to jest bardzo interesujące. Trzeba wysłać swoje zdjęcie.

K.G.: Ta kwestia była poruszana przez patronów i patronki, którym dałam znać, że będę z tobą rozmawiać i np. pani Kasia zapytała: „Spotkałam się z opinią kolegi po fachu – pani Kasia jest lekarką – że owszem, wie, że homeopatia nie działa, ale niektórym upartym pacjentom po prostu musi coś zapisać. Woli to niż antybiotyk, bo na pewno nie zaszkodzi, a może efekt placebo pomoże. Mam z tym problem, bo po pierwsze wprowadza pacjenta w błąd, po drugie wspiera koncerny homeopatyczne i nadaje im wiarygodności, a po trzecie jest niezgodne z evidence-based medicine”. Pan Jan również o homeopatii: „Czy na siłę tłumaczyć pacjentowi, że homeopatia nie działa, ryzykując, że ten pacjent uzna nas za niekompetentnych?”.

J.Z.N.: Ja w ogóle się zgadzam z panią Kasią. Uważam, że wszystkie te trzy problemy są bardzo istotne, w szczególności to wprowadzanie pacjenta w błąd. W etyce lekarskiej bardzo ważna jest prawdomówność. Co prawda istnieje coś takiego jak przywilej terapeutyczny i lekarze mogą czasami nie powiedzieć wszystkiego.

K.G.: Dlaczego? To brzmi bardzo niedobrze. „Czego lekarz ci nie powie” – znamy takie czasopisma.

J.Z.N.: Jest taki zapis w Kodeksie Etyki Lekarskiej, jest to bardzo kontrowersyjna rzecz i generalnie standardy coraz bardziej wzywają do tego, żeby stosować to in extremis, w naprawdę wyjątkowych, skrajnych sytuacjach. To jest takie coś, że jeżeli ktoś jest w bardzo ciężkim stanie psychicznym i np. jeszcze musielibyśmy mu powiedzieć, że jego wyniki badań są bardzo złe i pewnie jego stan zdrowia w najbliższym czasie się pogorszy, to możemy mu nie powiedzieć wszystkiego albo pewne rzeczy powiedzieć stopniowo. Tam jest mowa o tym, że jeżeli mogłoby to pogorszyć jego stan zdrowia albo jego rokowania. W polskim Kodeksie Etyki Lekarskiej jest nawet zastrzeżenie, że jeżeli on nas bezpośrednio pyta, chce to wiedzieć, to trzeba mu odpowiedzieć. To, że można mu nie powiedzieć wszystkiego, nie znaczy, że można go okłamać. Nie można powiedzieć: nie, nie ma pan raka. Tak kiedyś robiono, jeszcze niedawno.

K.G.: Mówisz w tym kontekście, że jeżeli np. ktoś jest w złym stanie psychicznym albo jako lekarz, lekarka widzę, że chodzenie na tę akupunkturę czy picie jakichś tam ziółek samodzielnie zbieranych w konkretnym miejscu poprawia ten stan psychiczny, to nie zwalczać tego?

J.Z.N.: Należałoby to zwalczać w jakichś ekstremalnych przypadkach. Ten zapis jest zwykle wykorzystywany do takiego pójścia na łatwiznę, żeby nie przeprowadzać trudnych rozmów. Ale jego idea jest jednak taka, żeby to rzeczywiście była sytuacja, kiedy naprawdę to miałoby zaszkodzić.

K.G.: Dobra, to są skrajności. A co z takim upartym pacjentem, który chce antybiotyk, chociaż choruje na grypę i nie ma infekcji bakteryjnej? Dawanie mu antybiotyku jest bez sensu, ale on chce, a jak nie, to pójdzie do innego. To jest etyczne, żeby lekarz zalecił tę homeopatię czy nie?

J.Z.N.: Jeśli chodzi o homeopatię, to myślę, że nie ma takiej sytuacji, kiedy ona jest uzasadniona.

K.G.: Ze względu na dawanie wiarygodności?

J.Z.N.: Tak, na wspomaganie de facto wrogich wobec medycyny koncernów, bo pamiętajmy, że nie ma tylko Big Pharmy, ale także Big Placebo. To są bardzo potężne koncerny, które sobie wylobbowały specjalne zwolnienia z przepisów prawa farmaceutycznego w prawie nie tylko polskim, ale także europejskim. Tutaj jest jeszcze taka rzecz – co lekarz ma zrobić, kiedy ma tego natarczywego pacjenta? Myślę, że kluczowe jest ustalenie, co tutaj poszło nie tak. Chodzi mi o to, że jeżeli lekarz boi się wyrazić swojego zdania, bo uważa, że nie jest w stanie przekonać tego pacjenta, to znaczy, że jeżeli przyjdzie do naprawdę trudnej rozmowy o niepomyślnym rokowaniu…

K.G.: Ale ty mówisz o nowotworach, a tu chodzi o przeziębienie. Idę sobie do jakiejś tam przychodni, to jest pierwszy lekarz, który był dostępny – nie potrzebuję mieć do niego jakiegoś zaufania, ja chcę tabletkę. To jest takie myślenie.

J.Z.N.: Doskonale rozumiem to myślenie, ale co będzie, jeżeli lekarz zajrzy do tego gardła i stwierdzi, że to nie jest chrypka spowodowana infekcją, tylko np. widzi tam jakąś zmianę nowotworową na migdałkach? Będzie musiał przekazać temu człowiekowi tę informację i powiedzieć, że to jest poważne, trzeba się leczyć i podjąć bardzo trudne decyzje. Takie sytuacje w gabinecie lekarza rodzinnego też się zdarzają. Jeżeli uznajemy, że pacjent jest trudny dlatego, że się domaga tabletki i dajemy mu coś, żeby się odczepił, to chyba coś nie tak zachodzi tutaj w tej roli lekarza. Oczywiście są pewne rzeczy, które można zrobić – można zalecić pacjentowi coś, co wiemy, że ma jakieś działanie prozdrowotne, w ostateczności jakieś witaminy, które potencjalnie mogą pomóc mu przejść tę infekcję lepiej czy coś takiego, co ma np. znikome pozytywne działanie, ale wtedy przynajmniej nie jest to wprowadzanie go w błąd, że mu jakkolwiek pomagamy czymś, co w gruncie rzeczy jest przelewaniem pieniędzy ludziom, którzy go oszukują. Więc myślę, że to jest dobry kierunek. Natomiast myślę, że trzeba się jednak zastanowić nad tą komunikacją z pacjentami. Ja wiem, że to będzie bardzo trudne i niektórzy będą bardzo trudni, bo nauczono pacjentów, że na wszystko dostają pigułkę. I to jest systemowy problem, a tutaj mierzymy się z nim na indywidualnym poziomie. No ale niestety takie są realia, że lekarze codziennie się mierzą z systemowymi problemami i muszą indywidualnie je rozwiązywać. Bardzo mi przykro wobec wszystkich lekarzy i lekarek, którzy wykonują swoją pracę, ale po prostu tak jest. Łatwo mi gadać, ale niestety muszę to powiedzieć.

K.G.: Chciałabym z tobą porozmawiać o argumentacjach, które są – użyję z pewnym zastrzeżeniem i dystansem, ale jednak – po obu stronach sporu. Bo zwolennicy różnych altmedów, jak się w skrócie określa medycynę alternatywną, często stawiają to w takim kontekście, że mamy dyskusję dwóch środowisk albo nawet dyskusję wewnątrz środowiska lekarskiego. To jakie są argumenty po stronie evidence-based medicine, a jakie bywają argumenty po stronie altmedów, i jaka jest ich waga?

J.Z.N.: Altmedy przede wszystkim mają na starcie w pewnym sensie przewagę. Oni przychodzą z emocjami – mówią o cierpieniu, o współczuciu, o tej holistyczności. Zbierają przez godzinę wywiad – pacjenci bardzo to sobie chwalą. Albo pytają o wszystkie możliwe rzeczy – całą historię rodziny do trzeciego pokolenia itd. To są bardzo dobre chwyty, żeby przekonać do siebie, że się uważa, współczuje itd. I oczywiście większość z tych rzeczy mogłaby być w medycynie, gdyby było więcej czasu, przestrzeni, uwagi, zasobów, gdyby lekarze byli mniej zmęczeni, nie mieli trzydziestu pacjentów danego dnia, tylko ośmiu albo jeszcze lepiej mniej. Ostatnio czytałem, że w jednym z krajów skandynawskich lekarz rodzinny ma średnio chyba ośmiu pacjentów dziennie.

K.G.: Ale to jest jakiś kraj za siedmioma górami, za siedmioma lasami, podobno istnieje. [śmiech]

J.Z.N.: Tak. Ale altmedy mają na starcie przewagę tego współczucia często za grube pieniądze. Często te konsultacje lekarzy medycyny alternatywnej muszą mieć wkalkulowane pewne ryzyko prawne i inne, więc np. są droższe niż konsultacje u znanego profesora, znacznie droższe.

K.G.: Ale jak znacznie droższe? Swego czasu chodziłam na konsultacje po znanych profesorach i tam potrafiło wskoczyć cztery, pięć stówek za piętnaście minut. 

J.Z.N.: A u homeopaty może np. wskoczyć półtora tysiąca. Takie stawki też się zdarzają. No ale jak ktoś obiecuje, że wyleczy autyzm – proszę państwa, autyzmu się nie leczy. Ale jeżeli ktoś to obiecuje albo obiecuje, że wyleczy nieuleczalne, no to może kasować. Na dzień dobry są te emocje. No i mówią tak: poczęstują was suchymi statystykami, jakiś bezduszny człowiek powie wam, że procedura mówi to i to, a ja tu na was spojrzę całościowo. Problem jest taki, że po pierwsze każda medycyna jest holistyczna, jeżeli jest uprawiana poprawnie. Wbrew pozorom i temu, że rzeczywiście specjalizacja poszła dzisiaj bardzo, bardzo daleko i są lekarze, którzy specjalizują się w bardzo konkretnych zabiegach, to nadal każda porządnie uprawiana medycyna patrzy na cały kontekst organizmu, fizjologii itd. Myślę, że wielu pacjentów by się zdziwiło, że lekarz chorób zakaźnych analizuje stan psychiczny swojego pacjenta i dyskutuje o tym z kolegami psychiatrami, czy jego niektóre objawy mogą być psychosomatyczne. Widziałem takie dyskusje. To nie jest tak, że kardiolog nie interesuje się nerkami, a nefrolog nie interesuje się sercem.

K.G.: Ale my tego nie widzimy jako pacjenci.

J.Z.N.: Tak, pacjenci często w ogóle tego nie widzą. Często jest też tak, że ten kontakt jest bardzo słaby. Jest taka prosta psychologiczna rzecz, która jest teraz bardzo dyskutowana w świecie komunikacji medycznej – gdzie powinien być ekran. Bo często jest tak, że monitor jest między pacjentem a lekarzem. Monitory są coraz większe, jak ktoś ma taki dwudziestopięciocalowy albo trzydziestocalowy monitor, to prawdopodobnie może widzieć tego pacjenta tylko, kiedy wyjrzy.

K.G.: Ale ta kwestia komunikacji i emocji – mówisz, że to jest przewaga altmedów, ale to jest coś, czego można by w zasadzie się od nich nauczyć. To jest osobny wątek, do którego dojdziemy. Wróćmy do samej argumentacji – mamy z marszu tę przewagę emocjonalną. Co dalej?

J.Z.N.: Mamy też drugą przewagę w postaci tego, że te wszystkie pseudomedycyny obiecują rzeczy, których medycyna po prostu obiecać nie może właśnie ze względu na tę zasadę prawdomówności. I tu jest ogromny problem. Lekarz może obiecać tyle, ile mu badania naukowe pozwalają powiedzieć. Może powiedzieć, że zrobimy wszystko, żeby wyleczyć pana, pani chorobę, może powiedzieć, że są duże szanse, ale one wynoszą np. osiemdziesiąt procent. Muszę tu jeszcze wtrącić taki paradoks – bardzo wiele chorób, które powszechnie uchodzą za straszne i w ogóle zagrażające życiu, ma naprawdę bardzo wysoką wyleczalność, np. rozmaite nowotwory. Często jest tak, że ta przeżywalność pięcioletnia, czyli taka podstawowa miara, wynosi osiemdziesiąt i więcej procent. I to już jest wystarczająco mało z punktu widzenia ludzi do uznania, że to jest nieakceptowalne. Mimo że z punktu widzenia lekarzy to jest bardzo dużo. Zdecydowana większość zdrowieje.

K.G.: Nie no, mam dwadzieścia procent szans na to, że umrę. To jest dla mnie dużo za dużo.

J.Z.N.: No właśnie, dla każdego z nas jest dużo za dużo. Ale z drugiej strony, jak rozłożymy sobie cały świat na procenty, to też mamy niezerową szansę, że każdego dnia, jak się kładziemy spać, rano się nie obudzimy. Ona jest zupełnie policzalna.

K.G.: Tak, ale kiedy cierpisz na nowotwór, to masz w pewnym sensie poczucie sprawczości, możesz szukać różnych metod. I dlatego chcesz sobie zwiększyć to prawdopodobieństwo.

J.Z.N.: I tutaj EBM ma taką miażdżącą rzecz – może powiedzieć: my mamy twarde dane na to, że dajemy największą szansę na poprawienie tej sytuacji zdrowotnej, w której pan, pani jest.

K.G.: Czyli statystyka nie jako coś zimnego, tylko jako dowód i pokazanie szans.

J.Z.N.: Tak. Mamy to czarno na białym, zrobiliśmy tę robotę. Tabuny naukowców z udziałem ochotników w badaniach naukowych wypracowali wspólnie te wszystkie wytyczne, metaanalizy, z których te wytyczne powstały itd. To nie jest tak, że zbiera się jakaś rada mędrców i mówi: od dzisiaj będziemy leczyć raka w ten i ten sposób. Tylko gromadzi się dane i wyciąga z nich to, co można z nich wyciągnąć. Tyle może powiedzieć evidence-based medicine. To jest najlepsza możliwość na teraz. Może będziemy za dziesięć czy piętnaście lat wiedzieć coś więcej, ale to nie jest tak, że są jakieś magiczne bariery, że są jakieś rewolucyjne metody, które zupełnie nie wchodzą do medycyny.

K.G.: To się przewija – metaanalizy, przeglądy. Są różne rodzaje tekstów naukowych, badań, są tzw. case studies, czyli pojedyncze przypadki. Miewałam takie dyskusje, że ktoś mi pokazywał tekst naukowy opublikowany w czasopiśmie naukowym, ale był pojedynczy, kontra np. taka metaanaliza. To są różne rzeczy. Opowiedz, proszę, o tym i jak podchodzić do tych różnych tekstów.

J.Z.N.: To jest taki dosyć fundamentalny koncept dla evidence-based medicine, od razu mówię z pewnym zastrzeżeniem – jeżeli słuchają nas specjaliści od badań klinicznych, to proszę na mnie nie napadać za mocno, bo będę teraz bardzo upraszczał. To ma formę pewnej piramidy. Możemy sobie wyobrazić piramidę egipską, gdzie przy samym czubku są najlepiej uzasadnione rzeczy, które są najbardziej przekonujące, w pewnym sensie najbardziej powinniśmy w nie wierzyć. Bardzo nie lubię tego określenia, że wierzymy w naukę, bo naukę można po prostu rozumieć. Jeżeli się ją rozumie, to już nie trzeba w nic wierzyć. Wiara jest z innego porządku. To są te, które po prostu są najbardziej przekonujące. I to będą metaanalizy, czyli taki rodzaj publikacji naukowej, która w pewnym sensie w statystyczny sposób sumuje wyniki rozmaitych innych badań naukowych, niekoniecznie tylko klinicznych – to mogą być też innego rodzaju badania. Próbujemy tu uzyskać taki ekstrakt z tego, co zrobiono w danej dziedzinie dlatego, że w medycynie tych publikacji jest mnóstwo. To są milionowe liczby. Na przykład w najbardziej rozwijających się dziedzinach medycyny może być tak, że taka metaanaliza obejmuje tysiące publikacji.

K.G.: Czyli nie musimy ufać w pewnym sensie jednemu zespołowi badawczemu, który mógł się pomylić albo być sprzedajny, tylko mamy tego bardzo dużo.

J.Z.N.: Tak. I tam przykładamy też do tego pewne miary, np. jak mówimy o sprzedajności – są pewne współczynniki wiarygodności, które się przypisuje badaniom. Jeżeli są np. sponsorowane przez firmy farmaceutyczne, to będą mniej wiarygodne niż sponsorowane przez publicznego płatnika.

K.G.: Jedna z patronek Radia Naukowego – pani Malwina – pyta o to dokładnie w tym kontekście: „Jak zbić argument o tym, że leki produkowane przez koncerny farmaceutyczne mają badania i dowody naukowe na działanie, bo ich producenci mają pieniądze na przeprowadzenie tych badań, bo liczą na zysk, a poplecznicy medycyny alternatywnej/tradycyjnej nie mają pieniędzy na przeprowadzenie ogromnych badań naukowych, bo nie da się opatentować czegoś, co jest dostępne każdemu?”. Czyli ta metaanaliza byłaby odpowiedzią na tego typu zarzuty?

J.Z.N.: Oczywiście mamy takie badania. Mamy mnóstwo badań rozmaitej pseudomedycyny. To też bardzo dobrze prezentuje kwestię tej może niekoniecznie sprzedajności, ale tego, że można mieć konflikt interesów i tego, że w metaanalizach pewne rzeczy powinny być przypisane do pewnych wartości. Uważam, że np. badania sponsorowane przez organizacje wspierające pseudomedycynę powinny być traktowane inaczej niż sponsorowane przez organizacje, które nie mają interesu w wyniku.

K.G.: Jak są traktowane te badania, które są finansowane np. przez koncerny? Są niżej oceniane?

J.Z.N.: Tak dlatego, że mamy bardzo mocne dane wskazujące na to, że np. badania sponsorowane przez koncerny częściej wychodzą pozytywnie. Nie chodzi o to, że one są oszukane. To może być tak, że np. badacze są na tyle zmotywowani, że nie zauważają pewnych rzeczy. Jedną kwestią są nadużycia naukowe, błędy, ukrywanie czy fabrykowanie danych itd., co oczywiście też się dzieje. Zresztą nie tylko w badaniach sponsorowanych, również w tych niesponsorowanych. To jest jedna strona. Druga strona to jest to, że po prostu ludzie mają swój prywatny interes w tym, żeby ich badanie się dobrze opublikowało, żeby się punkty ministerialne wyprodukowały itd.

K.G.: I z takiego chciejstwa może coś umknąć?

J.Z.N.: Tak, można nie widzieć pewnych rzeczy. Nadużycia etyczne też często się pojawiają w badaniach z tego powodu, że badacze tak bardzo chcą je zrealizować, że rekrutują do badania osoby, których nie powinni rekrutować zgodnie z regułami włączenia i wyłączenia, bo np. nie mają dość pacjentów, a grant się kończy i trzeba go rozliczyć. To często będą też tego typu rzeczy. Podobnie będzie z tą pseudomedycyną. Ale odpowiedzmy na pytanie patronki, myślę, że doprowadzi to nas do tego, do czego chcemy dojść. Mamy takie badania i tam jest taka bardzo silna prawidłowość, np. badania akupunktury wychodzą wyłącznie w Chinach, a wszędzie indziej wychodzi, że nie działają. Albo np. jest taka miara, którą często podaje się w literaturze jako miarę w pewnym sensie altmedowości czegoś, taka metoda oceny jakości badań, gdzie się np. patrzy, jak dobrze były kontrolowane różne czynniki zewnętrzne, jak dobrze było zaślepione, jakimi metodami itd.

K.G.: Zaślepione w tym sensie, że ani pacjent, ani lekarz nie wie, czy jest podawane placebo, czy inna substancja. Ale w akupunkturze trochę ciężko zrobić placebo. [śmiech]

J.Z.N.: Jest coś takiego jak igły placebo.

K.G.: Naprawdę?

J.Z.N.: Tak. Są takie igły, które się chowają. Podobno są na tyle dobre, że sama osoba, która robi, nie jest w stanie się zorientować, że one się chowają. Bardzo mądrzy ludzie myślą nad tym, jak badać takie rzeczy.

K.G.: Czyli pseudomedycyna też ma swoje badania.

J.Z.N.: Tak. To jest pierwsza sprawa. Tych badań jest sporo. Druga sprawa – jeżeli w pseudomedycynie coś się znajdzie, to gwarantuję, że momentalnie się na to rzucą naukowcy z całego świata. I takim przykładem podawanym zwykle przez altmedy jest artemizyna, za którą była Nagroda Nobla, lek przeciwmalaryczny, który był wykorzystywany w tzw. tradycyjnej medycynie chińskiej. To jest przykład, któremu myślę, że warto się przyjrzeć. Może nam to wyjaśnić, na czym polega różnica. To jest bardzo skuteczna substancja, ale była ona stosowana w tej nieoczyszczonej formie w medycynie chińskiej, naturalnie uzyskiwanej z roślin. Okazuje się, że badano tę metodę tradycyjną jej pozyskiwania i nie udaje się uzyskać terapeutycznego stężenia tej substancji. Czyli jeżeli ona miała efekt przeciwmalaryczny, to prawdopodobnie przypadkiem. To znaczy, wyszło im lepiej niż standardowo. Po drugie obserwacja przez zapewne długi czas była dobra, ale niekoniecznie metoda stosowania.

K.G.: No bo też zespół wyizolował ją z rośliny. A rozumiem, że co innego mieć taką czystą artemizynę, a co innego tę w roślinach. I jeszcze trzeba przypomnieć, że zespół przez dwa czy trzy lata testował bardzo wiele tych roślin i one nie działały.

J.Z.N.: Tak. Oni chyba nawet przetestowali  w sumie chyba kilka tysięcy tych tradycyjnych substancji.

K.G.: Co oczywiście nie ujmuje zasług.

J.Z.N.: Nie, to jest ogromna zasługa, ale ważne jest to, co tu się wydarzyło. Zresztą prowadzi się bardzo dużo takich badań, jest cała dziedzina farmacji – farmakognozja – która się zajmuje właśnie badaniem de facto tego, co działa w tych wszystkich terapiach roślinnych, i szukaniem tam potencjalnych czynników terapeutycznych. I wiele istnieje, ale nie używamy dzisiaj kory wierzby, tylko leku. Nie używamy chleba z pajęczyną. Moglibyśmy, ale są skuteczniejsze środki do opatrywania ran niż chleb z pajęczyną, który miał prawo pomagać. Tylko że zawartość tej substancji była zupełnie niekontrolowana.

K.G.: Ale to też jest ten efekt psychologiczny – dlaczego suplementy diety wyglądają tak jak leki? Bo dla nas tabletka to tabletka. I dlatego przecież homeopatia wygląda tak samo. To też jest ciekawy wątek. Czyli pseudomedycyna też ma swoje badania. Wrócimy do tej piramidy czy jeszcze chcesz dokończyć?

J.Z.N.: Jeszcze dwa słowa o artemizynie – bo ten proces zaszedł w tę stronę, że wzięliśmy coś tradycyjnego, ale dokładnie ta substancja produkowana syntetycznie to nie jest to samo. To odwołanie do natury to po prostu błąd poznawczy. To znaczy, przekonanie, że naturalna cząsteczka jest inna od cząsteczki nienaturalnej, cokolwiek by to miało znaczyć. Ja nawet nie wiem, co to znaczy nienaturalna cząsteczka, wszystkie cząsteczki są naturalne. Przeszło to przez te wszystkie procesy badań klinicznych itd. i stało się po prostu częścią medycyny. I tak samo stałoby się z każdą inną rzeczą – gwarantuję, że gdyby się jutro okazało, że homeopatia pomaga skutecznie na cokolwiek… A już w szczególności na przeziębienie, bo to jest taki święty Graal Big Pharmy. Wydano miliardy dolarów, żeby znaleźć skuteczne leki na przeziębienie, ponieważ to jest ogromne obciążenie zdrowotne w skali całego świata. I naprawdę znaleziono bardzo niewiele substancji, które cokolwiek pomagają. Większość z nich jest naprawdę wątpliwa, czy w ogóle warto w nie inwestować. Gdyby się okazało, że cukrowe kuleczki, które mają pamięć wody, pomagają na cokolwiek, to Big Pharma by się rzuciła, żeby zrobić te badania kliniczne i to zarejestrować. I wcale nie jest prawdą, że nie da się tego opatentować, bo znaleźliby sposób, żeby to połączyć z czymś tam albo cokolwiek innego zrobić, żeby to opatentować.

K.G.: Co jak co, ale oni są akurat sprytni w tej Big Pharmie.

J.Z.N.: Więc poradziliby sobie z tym, to nie jest żaden problem, zrobiliby te badania. Poza tym, nawet jeżeli nie, to ERC, NCN czy ktokolwiek inny by zapłacił za te badania.

K.G.: ERC i NCN to organizacje, które dają granty na badania. Czyli mówisz, że to nie jest tak, że medycyna jest ślepa na to, co się dzieje dookoła, na leczenie ziołami itd., tylko jeśli to działa, to jest to przyjmowane do medycyny.

J.Z.N.: Tak. Taka jest właściwie historia bardzo wielu substancji. Dzisiaj wiele programów badawczych w poszukiwaniu nowych antybiotyków itd. przygląda się np. substancjom używanym tradycyjnie przez jakichś szamanów na takiej zasadzie, że może coś tam się trafi. Poszukiwania nowych antybiotyków, co jest teraz takim bardzo gorącym tematem, bo po prostu mamy bakterie, które są odporne na wszystkie leki, jakie znamy, polegają na tym, że się kopie ziemię w różnych miejscach na świecie i się izoluje z niej bakterie, a z tych bakterii izoluje się produkowane przez nie substancje, których nie znamy, a potem się te substancje próbuje stosować na bakteriach.

K.G.: Chcę wrócić pod naszą piramidę. Mamy tę analizę, i co dalej?

J.Z.N.: I teraz z tego wierzchołka piramidy schodzimy w dół. Będziemy mieli słabsze, ale nadal bardzo mocne rodzaje publikacji naukowych czy rodzaje dowodów. Będą randomizowane badania kliniczne, czyli badania z udziałem człowieka, które są zaprojektowane w taki sposób, że przypadkowe osoby otrzymują albo substancję, która jest badana, albo substancję kontrolną. Może być to placebo, czyli w pewnym sensie nic, np. kapsułki z cukrem, ale może to być np. coś aktywnego. No bo jak prowadzimy badania, np. szczepionki, i wszyscy się spodziewają, że będzie ich bolało, i będą mieli gorączkę, to musimy im dać coś, od czego będzie ich bolało i będą mieli gorączkę, żeby nie wiedzieli, że dostali nieaktywną substancję. To jest od razu odpowiedź na naszych ulubieńców – antyszczepionkowców. Oni zawsze pytają, dlaczego nie ma badań szczepionek z udziałem placebo – dlatego, że stosuje się inną zarejestrowaną szczepionkę właśnie po to, żeby były objawy tego, że uczestnicy otrzymali szczepionkę. Dosyć oczywiste, bo inaczej nie byłoby to zaślepione badanie. W każdym razie mamy kolejny szczebel.

K.G.: A słowo „randomizowane” oznacza, że jest to dobierane losowo, tak?

J.Z.N.: Tak. Chodzi o to, że np. mamy grupę zrekrutowanych do badania i w momencie ich rekrutacji nie wiemy, którzy co dostaną. To jest też częsty błąd w filmach i serialach, które to strasznie zaciemniają – często ktoś chce się dostać do badania klinicznego, bo na pewno mu tam dadzą ten eksperymentalny lek, który mu pomoże. I to powoduje, że powstaje przekonanie, które w bioetyce nazywamy złudzeniem terapeutycznym, o tym, że udział w badaniu jest terapią. A to niekoniecznie tak jest, ktoś może dostać dosłownie zastrzyk z soli fizjologicznej. Warto zwrócić uwagę, że nie w każdej dziedzinie medycyny, nie w każdej sytuacji da się w ogóle przeprowadzić takie badania. Mogą być bardzo różne powody – może to badanie byłoby nieetyczne, bo ci wszyscy ludzie są umierający. Albo czasami jest tak, że robi się badania randomizowane również na umierających, czasami nawet to jest jedyna możliwość. Ale czasami nie można, czasami mamy do czynienia z osobami, które nie są w stanie wyrazić zgody, jest to problem.

K.G.: Ale to kiedy można, a kiedy nie można? Od razu ci powiem, jaka emocja się pojawiła – myślę, że nie tylko we mnie, ale też w wielu naszych słuchaczach – mamy kogoś umierającego i jest eksperymentalny lek. I ta osoba chce się dostać do badania klinicznego. Czy to nie jest straszne – podanie jej soli fizjologicznej, zamiast tego leku, który może mu pomóc?

J.Z.N.: No więc właśnie, to jest ogromny problem, co w takiej sytuacji. Generalnie tutaj taką bardzo silną cezurą – nie jedyną, bo musielibyśmy się wdać w cały wykład z etyki badań klinicznych – jest to, czy istnieje skuteczne leczenie dla tej osoby, czy można tej osobie pomóc w jakikolwiek sposób.

K.G.: No ale tutaj jest eksperymentalny, to może to jest ten?

J.Z.N.: Ale nie wiemy, czy jest skuteczny, i co więcej, bardziej prawdopodobne, że jest nieskuteczny niż, że jest skuteczny. Jak spojrzymy sobie statystycznie na rzeczy, które wchodzą do badań klinicznych, to powyżej osiemdziesięciu procent substancji, na których przeprowadza się badania kliniczne, ostatecznie nie zostają zarejestrowane.

K.G.: Nic mnie to nie obchodzi, oczy bym wydrapała, żeby dostać tę substancję aktywną, a tym bardziej, jeśli by to dotyczyło np. mojego dziecka. Mam wtedy w nosie – i teraz mówię taką ludzką emocją – wasze sztywne zasady, wasze zimne patrzenie na to wszystko, wasze statystyki. Dajcie mi substancję, która może mnie uratuje, chociaż są małe szanse.

J.Z.N.: No właśnie, więc jeżeli istnieje coś, co jest skuteczne w tej sytuacji, to takie badanie byłoby fundamentalnie problematyczne. Jeżeli jest leczenie, które może pomóc temu dziecku, którego matka jest gotowa wydrapać oczy, to tym bardziej od tego są profesjonaliści, żeby jednak ją przekonać do tego leczenia, które może pomóc.

K.G.: Ale ja tu mówię o sytuacji, kiedy już są wyczerpane wszelkie możliwości.

J.Z.N.: To wtedy pojawia się problem, czy możemy zastosować randomizowane badanie.

K.G.: I jaka jest na to odpowiedź? Nie lepiej po prostu dać wszystkim ten środek? Jeśli uratuje część osób, to już mamy wyznacznik, że jakoś to jednak pomogło.

J.Z.N.: No właśnie to nie jest takie proste dlatego, że po pierwsze, istnieją takie rzeczy jak spontaniczna remisja, po drugie, co jeżeli wszyscy umrą? Czy to spowoduje, że wiemy coś więcej na temat tego środka? Jest taki często podnoszony problem, bo istnieje mechanizm ratunkowego dostępu do substancji, które jeszcze nie są przebadane. Jest to taki rozszerzony dostęp do protechnologii w badaniach poza badaniem. I tutaj fundamentalny problem jest taki, że to może uprzedzić do tej badanej substancji, może spowodować, że ona nigdy nie wejdzie na rynek, np., jeśli wszyscy ci ludzie, którzy ją dostali, umrą. Może spowodować, że po prostu badacze już nie będą chcieli dotykać tego badania albo że nie będzie się dało zrekrutować uczestników do badania, bo zwykle jednak badamy substancje na ludziach, którzy nie są aż tak strasznie chorzy. Ale bywa tak, że czasami się oferuje ludziom, szczególnie takim w bardzo ciężkim stanie, żeby wzięli udział w badaniu, bo już im na pewno nie zaszkodzi. Mówimy im: już nie ma nic, co można zrobić poza zwiększaniem komfortu, łagodzeniem objawów. Ale jest taka możliwość, że mogą państwo dać coś od siebie. Może być jakaś korzyść z tego cierpienia i z tej tragedii. To jest oczywiście też tragiczna propozycja i są tu rozmaite obostrzenia, nie powinni też proponować tego lekarze, którzy prowadzą tych pacjentów, tylko badacze, którzy są kimś innym, również ze względów emocjonalnych itd. Ale taką propozycję czasami się składa osobom terminalnie chorym, dlatego o tym wspomniałem. Będziemy mieli ten taki niższy poziom badań, które jednak nie spełniają do końca tego standardu randomizowanych, zaślepionych badań klinicznych, np. nie będą w pełni randomizowane albo nie będą miały tego standardu zaślepienia, bo się nie da. Tak jak wspomnieliśmy o tej akupunkturze, tam akurat coś wymyślono, ale będą takie procedury, gdzie bardzo trudno się robi tzw. chirurgiczne placebo. Jeżeli musimy przeprowadzić jakąś dużą operację, to byłoby bardzo wątpliwe np. rozprucie kogoś od pępka do szyi, żeby nic mu nie zrobić w środku.

K.G.: Przecież był taki przypadek.

J.Z.N.: Jednym z takich przełomowych badań dotyczących chirurgii, były badania np. na temat chirurgii kolana, które pokazały, że pewne procedury były po prostu nieskuteczne, a sądzono, że są skuteczne. Robiono tak, że robiono człowiekowi dziurę, wprowadzano mu artroskop itd. i nie przeprowadzano samego zabiegu. Chodziło o porównanie tego, kogo mniej boli po zabiegu w pewnym sensie. I czasami się takie rzeczy robi, ale to jest zawsze bardzo kontrowersyjne. A potem będą kolejne szczeble badań, które nie mają pewnych elementów, aż dojdziemy do poziomu badań obserwacyjnych, kiedy już nie tworzymy sytuacji eksperymentalnej, czyli takiej, w której kontrolujemy warunki zewnętrzne, tylko po prostu obserwujemy, co się dzieje, jakie są losy pacjentów, którzy są w pewien sposób leczeni. Tak też można zbierać dane. Później będą kolejne rzeczy, np. serie przypadków. Obserwowaliśmy to w pewnym sensie na żywo, z pełnymi emocjami, jak był COVID i testowano kolejne terapie na takiej zasadzie, że ludzie umierają tłumami, więc podajmy im lek na malarię, a tym podajmy coś tam, a tutaj zastosujmy terapię, którą stosujemy w chorobie wysokościowej. Okazało się finalnie, że objawy ostrego COVID-u są troszkę podobne do choroby wysokościowej i dlatego próbowano tego typu rzeczy. Okazuje się, że to też są dane, tylko one nie kontrolują tak wielu czynników, mogą być bardziej zafałszowane. Ale na nich też można coś uzbierać. Teraz takie ważne zastrzeżenie – dla wielu teoretyków EBM jest jakiś punkt odcięcia, gdzieś na poziomie tych badań eksperymentalnych. Niektórzy uważają, że jeśli nie są eksperymentalne, to nie jest to już evidence-based medicine.

K.G.: Czyli mamy metaanalizy, mamy randomizowane badania kliniczne, mamy te eksperymentalne nie takie czysto randomizowane i część osób mówi, że to jest koniec evidence-based medicine. A co jest w takim razie pod spodem?

J.Z.N.: Pod spodem są dane do tego, żeby zrobić randomizowane badania, takie sugestie. Na najniższym szczeblu będą opinie ekspertów. To też jest bardzo charakterystyczne.

K.G.: A te case studies, pojedyncze przypadki?

J.Z.N.: Case studies są wyżej niż opinie ekspertów. Cały ruch evidence-based medicine, który się rozlał na cały świat, był sprzeciwem wobec czegoś, co się żartobliwie nazywa eminence-based medicine, czyli medycyną opartą na autorytecie, na tym, że po prostu profesor tak mówi.

K.G.: Swoją drogą uczulam państwa – nie wszystko, co np. zostało opublikowane w „Nature”, oznacza, że przeszło recenzję, bo mamy też tam po prostu dział opinii, listów. No owszem, coś jest na stronie „Nature”, zostało wydrukowane w „Nature”, pisze to profesor, ale to dalej nie musi znaczyć, że są na to dowody. Ale to jest bardzo trudne, żeby się w tym wszystkim połapać. 

J.Z.N.: Tak, to jest bardzo trudne. Jest też tak, że zależy od tego, kto pisze. To nawet nie chodzi o system recenzyjny, to przecież nie jest tak, że jak ja piszę coś do „Nature” i jak pisze bardzo znany profesor, to to sito będzie dokładnie tak samo wyglądało. Ja muszę przejść przez znacznie gęstsze sito. Te opinie ekspertów są na dole nieprzypadkowo, ale one też w tej hierarchii się pojawiają. W oryginalnych publikacjach grupy Kanadyjczyków dotyczących EBM oni nadal mówili, że to wszystko ma być wzięte pod uwagę. I właśnie tutaj się pojawia kolejna zasada EBM – totality of evidence. To znaczy, całości zebranych danych. Na koniec to ten klinicysta ma spojrzeć na wszystko, co na ten temat wiadomo.

K.G.: Altmedowcy robią tak, że patrzą na to, co jest na dole – na pojedynczy przypadek, na pojedyncze doświadczenia lekarza, często nierelacjonowane poprawnie. Bo on czy ona mówi, że coś tam, ale nie ma na to konkretnych danych. Albo pojedyncze badanie – tu też są wspaniałe historie z lat siedemdziesiątych, osiemdziesiątych, zresztą było to przed EBM – i to jest ta wielka argumentacja, bo tu zadziałało. No to działa na człowieka. Bo ja chcę, żeby na mnie zadziałało. Nie chcę tych waszych statystyk, widzę, że tutaj na panią Halinę zadziałało. I mówię to absolutnie bez żadnego przekąsu.

J.Z.N.: Tak, oczywiście, to jest bardzo charakterystyczna rzecz. Każda klinika tzw. medycyny alternatywnej na swojej stronie ma historie pacjentów. Jest to podobne do opinii o restauracji i ma trochę podobny mechanizm. Czytamy i się utożsamiamy – pan Jakub z Gdańska opisuje, że skorzystał i to był przełom w jego życiu. Męczył się u tych wszystkich głupich lekarzy, a tutaj go wyleczyli. Oczywiście nie wiemy, czy te historie są prawdziwe, ale nawet jeżeli tak, to może być tysiąc powodów, dlaczego ten człowiek jest zadowolony i dlaczego mu przeszło. Przede wszystkim nie wiemy, na co on w ogóle chorował. W niedawnym programie radiowym było to widoczne – jak się próbuje rozmawiać z tymi, którzy ozdrowieli dzięki medycynie alternatywnej, to bardzo ciężko uzyskać np. dokumentację albo zobaczyć jakieś wyniki badań.

K.G.: Mówisz o Podziemiu Michała Janczura, mojego kolegi z radia TOK FM? On tam próbował porozmawiać z kimś, kto twierdzi, że został wyleczony. Michał mówi: świetnie, opowiem waszą historię, pokażcie dokumentację. I nikt tego nie chciał zrobić. 

J.Z.N.: Tak. Czy oni w ogóle byli chorzy, czy byli poprawnie zdiagnozowani? Jest bardzo wiele rzeczy, które mogą pójść nie tak. Pseudonauka czerpie z tego, że może sobie coś dołożyć do tej piramidy od dołu. I oni teraz często są evidence-based, bo zrobili sobie trochę badań, które są bardzo kiepskiej jakości, ale można je gdzieś tam do tej piramidy włożyć. I mówią: słuchajcie, my też jesteśmy EBM, jesteśmy tacy sami. Tylko że oni nie są tacy sami. I to, jak to odróżnić jedno od drugiego, jest pewnym problemem dla teoretyków EBM. Ja bardzo lubię ideę science based medicine Gorskiego i Novelli, bardzo polecam.

K.G.: To jeszcze coś innego niż evidence-based medicine?

J.Z.N.: Tak. Oni mówią coś takiego: nie wystarczy, że pokażesz nam badanie. Pokaż nam, dlaczego w ogóle mielibyśmy uważać, że to działa.

K.G.: Czyli trzeba opisać mechanizm działania.

J.Z.N.: Tak. Pokaż nam, a przynajmniej uprawdopodobnij mechanizm. Nie chodzi o to, że musisz nam dokładnie wyjaśnić, bo oczywiście istnieją leki, które są wykorzystywane w medycynie, których działania do końca nie rozumiemy. Jest ich całkiem sporo, o dziwo. Ale przynajmniej nie zaprzeczają fizjologii albo znanym prawom fizyki jak np. homeopatia.

K.G.: To wszystko powiedziawszy, przyatakuję cię z tej oto perspektywy – czy aby na pewno metoda naukowa jest doskonała? Bo przecież wiemy, że naukowcy nie powiem, że zmieniają zdanie, ale docierają np. do nowych informacji, pojawiają się nowe dane i te ustalenia czy zalecenia się zmieniają. Skąd ja mam wiedzieć, że te, które są teraz, są dobre? A może w tym świecie altmedu oni są bliżej tego pacjenta, bardziej wiedzą, jak to jest? Czy ta metoda naukowa nie jest czasami za bardzo wyśrubowana, taka właśnie zimna, trochę ślepa na człowieka? No i właśnie zmienia czasami wnioski. I co z tym zrobić?

J.Z.N.: To jest w ogóle pewien problem z tym, jak myślimy o nauce. Postrzegamy zwykle naukę jako taki gotowy produkt – „nauka mówi, że”. A nauka to jest raczej proces. I nie ma metody naukowej, dzisiaj w filozofii nauki mówi się raczej o tym, że są metody nauki. One są do siebie trochę podobne, ale będą troszkę inne w fizjologii i w biochemii. Mówi się o czymś takim, że one są podobne do siebie jak członkowie rodziny, ale niekoniecznie można je wspólnie zdefiniować. Mają natomiast taką własność, że dążą do ustalenia tego, jak jest w rzeczywistości. Możemy powiedzieć, że dążą do prawdy. Zbliżają się do niej w tym sensie, że czasem te wnioski mogą się zmieniać o sto osiemdziesiąt stopni, szczególnie na początku.

K.G.: Jak był COVID, to na początku była dyskusja o tym, czy maseczki działają, czy nie, jak się rozprzestrzenia wirus itd.

J.Z.N.: Tak. Później to się już kalibruje coraz bliżej, później te zmiany będą już bardzo niewielkie. Będzie spór o to, czy warto stosować badania przesiewowe w kierunku raka piersi w wieku pięćdziesięciu, czy pięćdziesięciu pięciu lat. Albo czy inne badanie robić co dwa lata, czy co roku. Będą takie spory – nie o jakieś fundamentalne rzeczy, czy mammografia zabija itd. Nie zabija, proszę państwa, ale to w altmedzie bardzo popularna teoria. To będą już takie bardzo, bardzo niewielkie zmiany kierunku tej strzałki. Problemem jest tutaj też popularyzacja. Niestety muszę tak przerzucić piłeczkę w drugą stronę, bo nawet w tzw. jakościowych mediach możemy czasami przeczytać, że naukowcy znowu zmienili zdanie i że teraz alkohol zaczął znowu szkodzić, a nie pomagać na serce. Bo teraz jest bardzo silny zwrot, że lekarze i towarzystwa naukowe zaczęli wreszcie walczyć z tym opowiadaniem, że alkohol pomaga, lampka wina na serce itd. Ci, co się tym zajmowali, wiedzieli, że szkody przeważają nad korzyściami. No ale rzeczywiście w popularnej wersji ze względu na to, że ludzie chcieli to usłyszeć, słyszeliśmy tylko o tych korzyściach, a nie o szkodach. Ale jest problem tego, na ile umiemy przetłumaczyć te wyprodukowane metaanalizy, jakieś skomplikowane, wieloczynnikowe rzeczy na to, co ludziom jest prezentowane. Szczególnie właśnie w mediach w takiej wersji pop. Wtedy jest czasami wrażenie, że ten kierunek się bardzo zmienia. On nie zmienia się bardzo, on się zmienia coraz mniej z czasem. Chociaż oczywiście zdarzają się rewolucje, kiedy ktoś w końcu pokaże, że np. coś jednak nie działa albo że coś powoduje większe szkody. Taka dyskusja, która się dzisiaj toczy w medycynie, i pewnie będzie miała daleko idące konsekwencje, to to, jakie są odległe konsekwencje leczenia onkologicznego, szczególnie u dzieci. Sukces, wyleczyliśmy raka! Tylko pytanie brzmi, czy szkody, które zrobiliśmy, nie przeważają.

K.G.: Jak mogą przeważać, jeśli dziecko przeżyło?

J.Z.N.: No właśnie. Bo to jest tak – ważymy ryzyko nawrotu choroby z ryzykiem rozmaitych powikłań spowodowanych leczeniem. To nie jest tak, że nie wyleczymy tego pierwotnego guza czy coś takiego, tylko np., ile jesteśmy gotowi zaryzykować rozmaitych odległych skutków, żeby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby? I tutaj jest szereg dyskusji, i to nie tylko u dzieci. Dopiero teraz mamy pacjentów, którzy żyją dziesiątki lat po przechorowaniu nowotworu. Wcześniej po prostu ich nie mieliśmy. I widzimy odległe konsekwencje. Możemy się zastanawiać nad takimi w pewnym sensie subtelnościami – czy może np. stosować trochę mniej takich bardzo inwazyjnych terapii, które mają zmniejszyć ryzyko nawrotu nowotworu, np. przyjmując to ryzyko, ale zmniejszając ryzyko innych rzeczy? I jak ważyć te rzeczy? Jednym z podnoszonych argumentów są np. długoterminowe skutki kognitywne.

K.G.: Kognitywne, czyli nasze postrzeganie rzeczywistości, odległy wpływ na funkcjonowanie mózgu.

J.Z.N.: Tak. Dopiero jak nauka nam dała tych ludzi, którzy żyją po kilkadziesiąt lat po przechorowaniu nowotworu, dowiadujemy się, że może to ma konsekwencje.

K.G.: Altmed wypowiada się z dużą pewnością: u mnie zadziała, u mnie będzie to, u mnie tamto. Na ile lekarz może mówić coś z pewnością? Na ile nauka może powiedzieć: na pewno działa?

J.Z.N.: To jest bardzo duży problem, jak to zakomunikować. Bo to jest tak – można z bardzo dużą pewnością powiedzieć, że metoda X działa, ale jest bardzo trudno powiedzieć, jak ta metoda zadziała dla pana Kowalskiego czy pani Kowalskiej. Tutaj tworzy się też ten pozór, że w pewnym sensie lekarze czasami nie wiedzą, co robią, że stosują najpierw jedną terapię, potem drugą, potem piątą itd. I jeszcze ludzie czują się urażeni tym, że to jest z jakiegoś algorytmu czy książki. Słyszą np., że zaleca się, żeby najpierw zastosować to, a potem tamto. No ale jedyne, co wiemy, to to, jak to działa na ogólną populację ludzi. Tutaj jest właśnie ten klucz do całego problemu, dlaczego w ogóle dyskutujemy o EBM, jak to się udoskonala itd. Bo mamy dowody, mamy te dane dotyczące populacji, ale mamy też indywidualnego człowieka, który stoi przed lekarzem, który np. jest mniej albo bardziej chory niż przeciętna populacja w badaniach, jest starszy albo młodszy niż przeciętna populacja i lekarz musi ocenić, czy dla tego człowieka jest bardziej, czy mniej prawdopodobne, że on będzie bardziej pasował do tych wyników.

K.G.: Ale w tym wszystkim jeszcze jest coś takiego – mówiliśmy o tym, że ludzie nie chcą być statystyką – jak rak piersi, to pierwszy rzut chemioterapii taki. Nie działa? To drugi. Trzeci nie działa? Czwarty. Sorry, nie mamy innych pomysłów. Nie znam dokładnie schematu leczenia tej choroby, ale powiedzmy. Pacjent może sobie myśleć: ja nie chcę być w tych statystykach. I moim zdaniem ma rację, bo gdyby naprawdę było tak, że każdy pacjent jest indywidualnie oceniany przez lekarza, to byłyby zrobione badania genetyczne, które leki mogą tutaj zadziałać, byłoby to robione dokładnie i nie mówię, że te szanse byłyby wielokrotnie większe, ale byłyby jednak większe. Bo skąd się biorą np. różnice statystyczne w przeżywalności na nowotwory zależnie od tego, w jakim województwie mieszkamy, jak blisko jakiego ośrodka? Jest bardzo wiele czynników, które mogą wpłynąć na nasze przeżycie. Więc ta walka o indywidualne podejście do nas jest jak najbardziej racjonalna.

J.Z.N.: Tak, tylko paradoks polega na tym, że prawdopodobnie ci, którzy mają największą szansę, są najbliżej tego schematu wynikającego z wytycznych i algorytmu leczenia, a ci, którzy mają gorszą szansę, pewnie są leczeni gorzej w tym sensie, że właśnie nie do końca z algorytmem, bo czegoś nie ma, coś nie jest dostępne, bo operacja, którą robił operator, była jego pierwszą albo piątą w życiu, a nie sto dwudziestą. I tak bywa.

K.G.: Czyli to nie w nauce jest problem, tylko w jej stosowaniu.

J.Z.N.: Często jest to problem w jej stosowaniu. Oczywiście jest też ten ideał czy marzenie o w pełni spersonalizowanej medycynie. Jest taka idea, pewnie wszyscy słuchacze o tym słyszeli, o tym, żebyśmy np. zrobili każdemu badanie genetyczne jego, badanie genetyczne jego guza, zrobili analizę, które leki mają prawo zadziałać itd. Tutaj mamy oczywiście problem zasobów, które są skończone. I tu nie chodzi tylko o pieniądze, bo pieniądze są oczywiście problemem i barierą i rzeczywiście jest tak, że w pewnych obszarach medycyny w bogatszych krajach robi się pewne rzeczy, których się nie robi w biedniejszych, ale są też np. obszary medycyny, gdzie w Polsce stosuje się absolutnie najnowsze rzeczy, które stosuje się również na świecie. Natomiast problemem jest np. często czas, dostanie się do właściwego ośrodka we właściwym czasie. Często jest problemem to, że po prostu jest ograniczona liczba specjalistów.

K.G.: I też badania przesiewowe. Co robił dyrektor WHO 17 sierpnia 2023 roku na Traditional Medicine Global Summit, na wielkiej konferencji dotyczącej medycyny tradycyjnej?

J.Z.N.: Otwierał ją. To jest wydarzenie zorganizowane przez WHO odbywające się w Indiach.

K.G.: No i o co tutaj chodzi? Jakie jest podejście WHO do medycyny chińskiej czy indyjskiej ajurwedy?

J.Z.N.: W moim przekonaniu to jest wielki sukces. I tak to komentuje wielu komentatorów. Wielki sukces rządów Chin i Indii, które w pewnym sensie walczą od lat o to, żeby włączyć te swoje etniczne, tradycyjne systemy lecznicze w globalny system. Ten sukces odnieśli już wcześniej, bo w najnowszej wersji ICD, czyli takiej klasyfikacji chorób i zdarzeń medycznych, znalazły się kody np. na dysregulację meridianów i podobne zjawiska opisywane w medycynie chińskiej.

K.G.: Zamknięte czakry, tego typu rzeczy?

J.Z.N.: Tak.

K.G.: Czyli medycyna chińska została wciągnięta w świat WHO, ajurweda częściowo również. Jest trochę przyklepane, że to jest okej, tak?

J.Z.N.: To jest bardziej skomplikowane. To oczywiście spotkało się z ogromnym protestem wielu środowisk lekarskich i jestem też bardzo ciekaw, jak się odniesie Światowe Stowarzyszenie Lekarzy do tego przemówienia, o którym jeszcze nie powiedzieliśmy, ale już je poniekąd komentujemy. Oni odpowiadają, że nie, nie, to wcale tak nie jest. To jest tylko taki załącznik i to jest tylko po to, żebyśmy mogli to klasyfikować, bo ludzie korzystają. Skoro korzystają, to trzeba to wpisywać do dokumentacji medycznej. To rzeczywiście jest prawdą i w pełni uzasadnione, szczególnie jeżeli chodzi o ajurwedę – tam jest bardzo dużo środków, które są np. hepatotoksyczne, czyli w uproszczeniu szkodzą na wątrobę. Albo mają wpływ na inne systemy organizmu i w związku z tym lekarze muszą o tym wiedzieć i muszą być w stanie to zakodować. No ale pytanie brzmi, czy rzeczywiście diagnoza tych zamkniętych czakr była do tego potrzebna.

K.G.: Co jest też świetną podbudową dla środowisk, które z tego korzystają – patrzcie, są linki do WHO.

J.Z.N.: Tak. Poprzednia przewodnicząca WHO, która rządziła przez dwie kadencje, była z Chin.

K.G.: Czyli to jest polityczne?

J.Z.N.: Tak. WHO jest jednak organizacją narodów zjednoczonych. To nie jest organizacja medyczna, tak jak np. Światowe Stowarzyszenie Lekarzy, tylko to jest pewna agenda narodów zjednoczonych. I tutaj bardzo ciężką pracę od podstaw wykonywały Indie i Chiny. Hipoteza, którą wysuwa wiele osób, jest taka, że i Indie, i Chiny są najludniejszymi krajami na świecie, które nie mają powszechnego systemu opieki zdrowotnej. Nie są w stanie zapewnić powszechnej opieki zdrowotnej swoim obywatelom.

K.G.: Czyli taka usankcjonowana alternatywa?

J.Z.N.: Chiny dokładnie to robią od czasów Mao. Jeżeli poczytamy sobie o historii tzw. tradycyjnej medycyny chińskiej, to ona była pewną odpowiedzią na to, że rewolucja kulturalna wybiła lekarzy w Chinach i nie dało się szkolić nowych lekarzy.

K.G.: No tak, przecież Mao wyciągnął to z czeluści niepamięci, to nie jest tak, że jest wielka ciągłość tradycyjnej medycyny chińskiej.

J.Z.N.: Tak, on wyciągnął taki ekstrakt, którego zaczęto uczyć tych tradycyjnych chińskich lekarzy, których można było szybko nauczyć na kursach w kraju, który był w pełni agrarny, inteligencję w nim wystrzelano i trzeba było ludziom coś dać, żeby mieli wrażenie, że władza się nimi interesuje. W tej naprawdę tradycyjnej medycynie chińskiej akupunktura była bardzo podobna do europejskiego upuszczania krwi. Te takie malutkie igły, które widujemy – gdzie bez XX-wiecznej technologii metalurgicznej można by wyprodukować takie małe igły?

K.G.: Czyli częściowo to jest kwestia polityczna, ale może dyrektor generalny WHO nie miał aż tak dużo złego na myśli, bo on mówi np. tak: „WHO is committed to supporting countries to unlock the potential of traditional medicine”. Czyli mówi o tym, żeby odblokować potencjał tradycyjnej medycyny. Mówi też o tym, że: „We plan to make this regular event maybe even two years to provide an establish to global form for sharing evidence and best practices in the use of traditional medicine”. Czyli, że będą regularne spotkania, żeby się dzielić też dowodami. Więc może to nie jest aż taki zły pomysł na to wszystko?

J.Z.N.: Mam duże wątpliwości co do szczerości tego. Być może sam przewodniczący jest przekonany o swojej szczerości, ale moim zdaniem WHO w pewnym sensie kupiło tę narrację o tym, że zintegrujemy, połączymy i będzie lepiej, bo dodamy dużo do medycyny.

K.G.: Przecież są tam lekarze.

J.Z.N.: Tak, w większości to są lekarze, ale to były lata pracy ludzi, którzy przekonywali, że będzie lepiej dzięki temu, że dodamy te wszystkie tradycyjne praktyki. Ja bym jednak podejrzewał, że po prostu dzięki temu będą mogli coś zaoferować. Dla mnie przerażająca jest perspektywa lekarzy pracujących w takich krajach jak Indie. Bo oni są nawet fizycznie atakowani przez tych jakichś leczniczych praktyków. Spotykają się z rozmaitymi szykanami, a z drugiej strony codziennie widują po prostu skrzywdzonych pacjentów.

K.G.: Gdzie my w takim razie jako pacjenci mamy szukać jakiejś ostoi, skoro WHO tak się zachowuje – dziwna rzecz, jeśli chodzi o medycynę tradycyjną. Mówiłeś o tym, że w klinikach onkologicznych w Stanach Zjednoczonych prawie w każdej są te komplementarne dodatki. Jak mieliśmy COVID w Polsce i aferę, że niby amantadyna działa, to wzrost sprzedaży był kilkukrotny, szczególnie na Podkarpaciu ktoś to wypisywał, i nie był to jeden znany lekarz. Więc lekarze robili coś, o czym wiedzieli, że nie działa. Była historia z opioidami, które, jak podaje BBC, odpowiadają za czterysta tysięcy zgonów w wyniku przedawkowania, a koncerny nie informowały, ukrywały informacje o tym, że są to leki uzależniające. Gigantyczna afera, zresztą one teraz płacą odszkodowania. Tych różnych rzeczy można mnożyć – takich właśnie argumentów, które powodują, że część osób nie chce wierzyć medycynie. I to są konkretne argumenty. Gdzie tutaj szukać jakiejś kotwicy w tym wszystkim?

J.Z.N.: Rzeczywiście, medycyna ma bardzo dużą ciemną stronę. I to zarówno historycznie, jak i współcześnie. Kryzys opioidowy to nie jest czas przeszły, tylko czas teraźniejszy, i on jeszcze się rozwija. W tej chwili uważa się, że w Stanach jest największą katastrofą zdrowia publicznego w ogóle w historii. I chyba przebije też wojny i różne inne rzeczy, które spotkały ten kraj. Zdaje się, że nie ma drogi do rozwiązania, bo w kraju bez powszechnej opieki zdrowotnej pewnie nie będzie drogi do rozwiązania tego kryzysu. Więc zapewne będzie się to tam toczyło jak różne inne rzeczy w Stanach.

K.G.: Stany są dziwnym krajem.

J.Z.N.: Tak, Stany są też krajem, w którym pierwszą przyczyną śmierci dzieci jest broń palna. Jest to chyba jedyny taki kraj na świecie, nawet kraje, gdzie toczy się wojna, nie osiągają tego poziomu. Amerykańska pediatria uważa, że rozmowa na temat bezpiecznego przechowywania broni wchodzi w zakres obowiązków lekarza pediatry. Powołałem się teraz na Amerykańską Akademię Pediatrii. Tego rodzaju duże organizacje naukowe zwykle są dosyć wiarygodne, bo są to zazwyczaj organizacje złożone z medyków danej specjalności, którzy jednak pracują dla tych swoich pacjentów, pacjenci są ich klientami w pewnym sensie. I owszem, mogą być manipulowani, tak jak się to stało z opioidami w pewnym sensie, ale to jakoś tam zmierza we właściwym kierunku docelowo. Ale oni też mogą być zaślepieni ideologicznie na różne sposoby. Akurat AAP jest dobrym przykładem, bo jest to jedyna organizacja na świecie, która nadal uznaje czy akceptuje obrzezanie chłopców, zgadza się na to, żeby lekarze to robili. W Europie niektóre organizacje wręcz zakazują lekarzom uczestnictwa w tym. I tam jest to czysto kulturowo, historycznie uwarunkowane, związane z XIX-wiecznym postrzeganiem świata w Stanach i taką pruderią, która tam funkcjonowała.

K.G.: Ale ja cię proszę o kotwicę, a ty mi rzucasz kolejne kłody pod nogi. [śmiech]

J.Z.N.: Tak, no bo właśnie zawsze muszę powiedzieć z zastrzeżeniem. Generalnie jest tak, że ta perspektywa towarzystw naukowych, czyli nie jakichś takich, które są uwikłane w bieżące spory polityczne, zwykle jest dobra. I np. w przypadku takich pytań o pediatrię dostaniemy dobrą odpowiedź, jeżeli spojrzymy sobie na największe na świecie, nie tylko amerykańskie, ale np. brytyjskie, francuskie.

K.G.: Czyli robimy sobie taką metaanalizę stanowisk z wielu krajów.

J.Z.N.: Tak. I jak sobie spojrzymy na te stanowiska, to zwykle zobaczymy mniej więcej, gdzie leży prawda. Prawda nie leży pośrodku, tylko leży tam, gdzie leży. Czasem jest jakaś sytuacja, kiedy mam wątpliwości, czy coś jest altmedem, czy nie, albo jestem kompletnie zagubiony. Zdarzają się takie sytuacje, że naprawdę nie wiadomo. Siedzieliśmy np. ze znajomymi lekarzami i nie wiedzieliśmy. Są takie rzeczy, które na pierwszy rzut oka wydają się absurdalne, ale nie są, np. są dosyć solidne badania, że okłady z liści kapusty pomagają na bóle stawów. Wiedziałem, że rozmaici lekarze to zalecają, ale nie byłem pewien. Okazuje się, że faktycznie, nawet jest jakaś koncepcja mechanizmu, w jakim to działa. Nie jest to istotnie lepsze niż inne metody, ale jeżeli ktoś z jakichś powodów to preferuje – a ma to dosyć nieprzyjemny zapach – to jak najbardziej można sobie to stosować. Są jakieś specyficzne sposoby przygotowania tych okładów. To są tego rodzaju rzeczy, które czasami wydaje się, że na pierwszy rzut oka nie, ale jak się przyjrzeć, to tak.

K.G.: Czyli patrzymy top of the top – wiele ośrodków nas interesuje. Jeśli ktoś mówi, że ma jedną jedyną unikalną metodę i tylko u niego można się wyleczyć, a nie publikuje tego nigdzie… Jakby został noblistą, to zarabiałby dużo więcej, niż jakby siedział w tym swoim gabinecie, nawet jakby brał tysiąc pięćset złotych za wizytę.

J.Z.N.: Właśnie to jest to, co chciałem powiedzieć – możemy sobie spojrzeć, dlaczego ten ktoś to mówi. To znaczy, jeżeli patrzymy i nie możemy tego w prosty sposób porównać np. ze stanowiskami, bo nie ma nic na ten temat, to spójrzmy, czy on nam oferuje wyleczenie, jak dużo nam obiecuje i czy mówi, że się może nie udać. Bo pewnie jak obiecuje, że się uda i nie mówi, że się może nie udać, to tutaj trzeba być bardzo ostrożnym.

K.G.: Jakub Zawiła-Niedźwiecki, Centrum Bioetyki i Bioprawa, Uniwersytet Warszawski. Dziękuję serdecznie.

J.Z.N.: Dziękuję.